京都の医療・介護・福祉情報コミュの多職種連携と簡単に言うけれど

病院医療とは、チーム医療です。
しかし、一歩病院の外に出た途端、
医療と介護という２つの世界が待っています。

指揮命令が、医師とケアマネの２系統からの指示体制となります。
もし、介護認定が無ければ、医療の１系統だけになります。

在宅医療では、医療と介護で、１０職種位が関わります。
それを、多職種連携と言います。
言うのは簡単ですが、実際に連携するのは大変です。

一度も見たこともないケアマネさんや訪問看護師さんと
組んで仕事をすることもよくあります。
それではいけないと、「ケア会議」の開催を呼びかけます。

３０分程度、多職種が集まって、ご家族と様々な議論をします。
「ケア会議」は、最高の意思決定会議ですから万難を排して
出席します。どうしてもダメな時は、代理の医師が参加します。

この集まりが、イザという時に効いてきます。
ある日突然、急変した時にどうするか？救急車を呼ぶか？
など、事前にしっかり話合っておきます。

休日夜間に、ヘルパーさんから緊急電話をもらうこともあります。
これで、無用な救急搬送が減ります。
お互いに顔見知りだと、仕事も円滑にいきます。

在宅患者さんの家には、どこも記録ノートが置いてあります。
医療（医師と看護師）と介護（ヘルパー）ノートが、
別々の家と一緒の家があります。

人工呼吸器をつけて管理している患者さんには、
２カ所から訪問看護や訪問介護が入る場合があります。
その場合の、多職種連携は、結構複雑になります。

お互いの記録ノートを眺めて、要点を読みとったり、
お互いに書きこみあったり。
時には、メーリングリストを作って情報共有することも。

在宅医療は、医師１人でできるものではありません。
スーパー訪問看護師だけで、できるものでも無い。
まさに多職種が力を合わせて、成功するものです。

この２、３年、私自身のキーワードは、「連携」です。
実は「院内の連携は大丈夫か？」という声もあります。
また、「家庭内の連携も大丈夫か？」という声も。

考えてみれば、人間の数だけ連携があります。
そう考えると、一人でやるのが一番煩わしくないが、
もはやそんな時代でもありません。

長尾和宏医師　談話