心臓血管外科医の本音コミュの再開胸止血術

自分は田舎で駆け出しの心臓血管外科医をやっているものです。
先日閉胸を任されて、自分が閉胸した患者さんが翌日出血がおおく再開胸止血術をやることになってしまいました。
出血源はグラフトとして使用したＳＶＧの枝と、胸骨裏の骨膜からの出血でした。
閉胸時は出血は大丈夫だと自信をもって閉じたのに、このざまでした。

みなさんにアドバイスを頂ければと思いまして。

今回の患者さんは非常に高齢で痩せた方で、胸骨の骨髄がすかすかの方でした。
閉胸時は骨髄からの出血が多くて、他からの出血かわかり辛かったのは事実です。
（Dor's＋CABG１枝で比較的pump時間も長かったこともありますが。。）
骨髄の出血を骨ろう以外でうまくコントロールできる良い案がありましたら教えてください。　よろしくです。

その他閉胸時の注意点等ありましたら、是非聞かせてください。
次からは絶対に再開胸はさけていので。。。

コメント(16)

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[1] mixiユーザー 12月06日 02:03

タココンブをはることが有効な時があります

[2] mixiユーザー 12月06日 18:38

うちではアルゴンレーザーをつかって骨髄を焼いてます。
個人的に止血効果がある程度期待できるとしたらサージセルシートですかね。
サージセルを少し厚くしたシートがあるのでそれを胸骨の幅にあわせて貼り付け、その上から創縁ガーゼ、開胸器とつけておくと終刀時にはだいたい止まってます。

ただ一番は胸骨ワイヤーをかけたあとに丹念に胸骨周囲の止血を確認することだと思いますよ。
＊今回の再開胸の主因はSVGの枝からの出血では？あと、心肺中に使うヘパリンの量でも術後出血の割合は変わるようですよ。

止血ではなく、胸骨の安定性をあげるという話であれば・・・
骨髄がすかすかの方であればエチコンのだしてる胸骨ピン（フィクソーブ）が有効という報告もあります。

[3] mixiユーザー 12月06日 19:28

看護師ですけど…

うちでも玉ねぎさんと同じような方法で胸骨は止血してます

長いオペのときはサージセルのニットタイプ使ってます!!
胸骨裏を入念に開胸後と閉胸時にみてましたよ

フィクソーブ前例使うようになりましたけど、くっつき良くするんでしたっけ？
Pump長いと見えない→いろんなとこからジワジワ出てきて、早く終わってくれ～なんて…
再開胸のときはグラフト吻合部や枝(ITA)からの出血が多いっす

あとジワジワの大きな出血点なしも。

[4] mixiユーザー 12月06日 19:54

フィクソーブは切開部の骨化促進と縦方向への胸骨のずれを予防する効果があるそうです。

うちでは骨粗鬆症の人で胸骨離解が危惧される人に使ってます。

[5] mixiユーザー 12月06日 23:53

みなさんコメントどうもありがとうございます！！

だいきちさん。
　なるほど。　コストの問題がなければ是非検討させて頂きます。

たまねぎさん。
　アルゴンレーザーはよく聞きますが、やっぱり電気とは違います？　アルゴンレーザーでは、骨膜以外に骨髄の中まで焼くことも？　
　サージセルシートは確かに良いですね。ＩＭＡをとるときは使用してますが。閉胸時に今度上司が降りたらこっそり使ってみます。
　フィクソーブは胸骨のどこら辺に入れるんですか？すかすかのところは無理でしょうから、比較的しっかりしている胸骨上端あたりでしょうか？　フィクソーブを入れた後に、さらにワイヤーで固定するのですか？
　すみません。質問ばかりで。。　　是非教えて下さい。

やすさん　
　サージセルのニットタイプって、ニューニットとかいう綿状のやつですか？　
　骨髄にそれをいれると感染源になるって、注意せれちゃったんですよ。部長は結構old fashionな人なので、なかなか新しいものを導入するのが大変なんです。そちらの施設が羨ましいですね。　看護師さんをハラハライライラさせないような外科医になれるよう頑張りたいと思います（笑）
　
　

[7] mixiユーザー 12月07日 00:39

たまねぎさんありがとうございます

骨ろうが、よく感染の元になるとかって言われますよねm(__)m
でも骨ろう以上の止血が見つからずって…。
なにかいい方法ありますかね？
サージセルは"わた状"と"布状"を採用してて名前はよく覚えてないんです

布状がシートなのかも!!
胸骨には布状のを当ててその上から…たまねぎさんが書いてました

大きな布状のまま当てて、閉胸時にはとって捨てちゃいます。
フィクソーブ
うちではワイヤー使ってます。
側開胸のとき肋骨に２回使って、２回とも骨が折れたので肋骨には使わなくなりました。
あと手袋代えたりして必ず清潔操作とエチコンさんが言ってました

最近ＣＡＢＧでも使わないようにしようってなってきたんですけど、吻合部に"のり"(ボルヒール)って使ってますか？

ハラハライライラされる方なので

気を使っていただきありがとうございます!!

[8] mixiユーザー 12月07日 10:31

＞phantomさん
アルゴンレーザーと電気メスは正直そこまで差があるとは感じません。焼く部位は電メのときと同じで胸骨周囲と骨髄表面ですね。自分が今の施設に異動になったときには導入されてたんで、あまり気にせず使ってます。うちの大学では電メで焼いてますし。

フィクソーブは通常、胸骨上部に1か所と下部2か所の3か所にいれるようです。業者曰くすかすかのところも骨化促進作用があるので入れる意味があるそうですが。実際のところはそれなりに骨髄があるところを選んで差し込んでますが、そうもいかないときはすかすかの場所にいれざるをえません。
そういったときはPDSの何号だったか、太いやつで肋間を2か所くらいワイヤーとは別に結んでます。

＞やすさん
骨ろうはどうなんでしょうね。見た目には一番止まる気はするんですが。感覚としてはあれを使ってるから感染が多かった、なんて感じたことはないですけどね（今の施設では使いませんが、大学にいたときは使ってました）。ただ骨髄からの出血だけが問題であればワイヤーでしっかりよせることで止血は可能だと思います。
ボルヒールはどうでしょう。術者の腕にもよると思いますが。追加吻合をすることで吻合口が狭窄したりするようであれば使ったほうがいいでしょうね。大動脈吻合部は別として末梢側は丁寧に縫えば出血しにくいとは思います。
うちではボルヒールはめったに使いませんが、じわ～っとでる出血で追加吻合したくないときはいい止血剤だと思いますよ。

[10] mixiユーザー 12月10日 01:16

骨ろう使ってないんですね

自分とこでは骨ろうやめてアルゴンにって意見がでてました。
経費の問題もあって話はなくなりました。実際アルゴンは準備が面倒なのでありがたかったですけど

ボルヒールはCABG(Pump症例含む)全般で全く使わなくなりました

ヘルツやＡｏの切開部には使ってます!!

胸骨切開後、骨ろう使う前に胸骨の"ふち"をよ～く焼いてます(骨膜？)
ナイロン糸で止血するのは始めて聞きました。復帰したら伝えてみようと思います!!

胸部のステントグラフト置換ってされてますか？

[11] mixiユーザー 12月10日 22:59

＞やすさん

自分が今いる施設ではしてないですが、うちの大学病院ではやってますよ。メインにやってるのは心外ではなくて放射線科の医師なんですがね。
遠位弓部から下行大動脈にかけての人工血管術は侵襲が大きいので、ステント留置術はそれに比べると随分体に優しい治療だと感じます(自分が実際体験したのは3～4例程度でしたが)。

心外の分野の中ではこれからますます発展するでしょうね。

[12] mixiユーザー 12月11日 12:40

ＡＡＡのステントグラフトがだいぶ落ち着いてきて、胸部も今月から始まるらしく。
周囲の病院では成功率が３０％くらいで開胸の可能性も高いと聞きました。？しかもステントグラフトでは１０時間かかるって聞いたんですけど本当ですか？
質問ばかりですみませんm(__)m

[13] mixiユーザー 12月11日 17:32

胸部ステントグラフトが上手くいくか、いかないかは左鎖骨下動脈分岐部から動脈瘤までの距離がどのくらいあるか、また、ステントを挿入するアクセスルート(主に大腿動脈から挿入します)に問題ないかが大きく影響します。
成功率が30％というのはステントグラフトの適応の決め方で左右されるのではないでしょうか？難しい症例を扱えば扱うほど成功率は下がりますので。

うちの大学でも手術時間はそこそこかかっていましたね。手順がいろいろありますし、ステント留置後もエンドリークが残っていたら追加で処置が必要になりますし。ただ、術者の慣れ具合と症例の難しさで随分時間は変わってくると思いますよ。

現在のところ、ステント症例が一番多く、上手なのは東京慈恵大血管外科の大木教授なので、そこで働いている人間に情報をもらえるといろいろと参考になると思いますよ。

[15] mixiユーザー 12月12日 02:52

たしかに慣れや患者さんの状態によりけりですよね(>_<)

実はいま病気で１ヶ月自宅療養中でして…。
なので、鎖骨下動脈までかけるのかなとか下行だけなのかなとか、肋間動脈どうするんだろとか一人想像中です。

エンドリークあったら大変ですよね

一発で治ったり様子見できればいいけど…

慈恵へは見学に行ってるみたいです!!

３ー４時間てＡＡＡ並ですね