Club Atletico Pibes!!コミュの2016年度スポーツ保険

■2015年度に加入されていた方
　→2016/3/31(木)までに更新の有無をご連絡ください。

■2016年度から新規加入をご希望される方
　→2016/3/31(木)までに「氏名、氏名かな、性別、生年月日」をご連絡ください。
　　個人情報のためトピックへの書き込みでなく、mixiのメッセージでご連絡ください。

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加入先　：スポーツ安全協会(http://www.sportsanzen.org/)
契約区分：C契約(高校生以上のスポーツ活動)
期間　　：2016/4/1～2017/3/31
料金　　：年間1850円
補償内容：・自身の怪我を通院一日から補償(通院1500円/日、入院4000円/日)
　　　　　・移動中の交通事故等による怪我も補償対象
　　　　　・窓ガラスの破損など、利用施設に対する損害も補償対象

注意点　：・ボールをぶつけて相手のメガネを破損させたような場合には、法律上の賠償責任を負わないので補償対象外
　　　　　・接触プレーで相手を怪我させた場合も同様。あくまでも自分を守る保険です。
　　　　　・むち打ち、腰痛のような医師による症状裏づけができないものは補償対象外

その他、詳細は以下のサイトをご覧ください。
http://www.sportsanzen.org/seikyu/seikyu.html
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怪我してしまった場合は以下を記入の上、松田までメッセージ等でご連絡ください。

氏名カナ：
住所：
電話番号：
事故の場所：
事故の詳細状況：
ケガの部位：
ケガの種類（傷病名）：
医療機関名：
治療日数（見込み）：

--------------記入例--------------
氏名カナ：ヤマダ　タロウ
住所：東京都千代田区1丁目1－1　マンション１０１号室
電話番号：090-0000-0000
事故の場所：A&A西東京スポーツセンター
事故の詳細状況：フットサルの試合中、シュートを打つ際に足指が地面に接触し、骨折した。
ケガの部位：足指
ケガの種類（傷病名）：骨折
医療機関名：XXXX病院
治療日数（見込み）：通院XX日、入院XX日
--------------記入例--------------

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