ライフコーディネーターコミュの介護保険から介護予防へ(4)

厚生労働省大臣官房老健局企画官　　　藤井　紀男
厚生労働省老健局老人保健課　　　　　大澤　英司
社団法人生活文化総合研究所理事長　　杉原　逸男
ＮＰＯ法人真生活創造　会長　　　　　河合喜久雄

◆介護予防に施策の考え方

藤井これまでの介護保険サービスは、軽度者に対しても、重度者と同じような形で、どちらかというと、できないこと、しにくくなったことをお手伝いするサービスを中心に提供していました。すなわちホームヘルプサービスですと、要支援の方にも要介護の方にも何時間ごとに幾らという形で提供させていただきました。

　まず、ここのところで考えなければならないのは、ホームヘルパーさんに家事を全部やっていただく、あるいはお掃除までやっていただくということを全部お任せしてご本人は椅子に座ったまま見ていらっしゃるということであると、なかなか体を動かしていただく機会がないことになります。そこで、軽度の方にはご本人できることはできるだけやっていただきましょう、ということにし、ヘルパーさんも、「少し一緒にやってみましょう」とおしゃっていただけるような形にしていただこうとしております。

杉原　それは、いわば介護予防指導員ということですね。

藤井　ヘルパーさんにもご本人にも介護予防の考え方を共有してもらおうということです。

河合　なるほど。それはすばらしい考え方です。

藤井　要支援の方については、独居のかたでいらっしゃったりとか、ご夫婦ともにお年を召した方だとかの場合、やはり訪問してお手伝いする必要があると思いますので、そういう方たちにはヘルパーさんに伺っていただきますけれども、基本的にはデイサービスやデイケアで外に出てきていただくことにしました。デイサービスやデイケアでは、ご本人の状態にあわせて、運動機能向上ですとか、栄養改善、口腔ケア等のサービスを利用していただくこととなります。さらに、その効果についても、サービスを提供する事業所には、はじめる前の状態と終わったときの状態を比較して、報告をお願いすることとしています。

杉原　結果重視ですね。

藤井　デイサービスやデイケアでのサービスは、施設によって内容や規模に違いがありますが、個々の方たちへの状態に応じたサービスを提供していただくことが大切ですので、あまり大規模なものではなく、身近なところで充実していっていただけるといいなというふうに思っています。

河合　そうですね。今までの通所施設というのはポンと大きいのを建てて、画一的に運営している傾向が見受けられるのですが、やっぱり細かく目が行き届いて、数多く企画できるほうが望ましいですね。

◆多様な人材の協働

杉原　今回の法改正に対応しようとすれば、まだまだ大学とか専門学校での介護予防の教育が弱いですから、民間に近い介護予防運動指導員とか介護の現場で介護予防をサポートする人材を増やすということは、今後は重要になってくると思いますが。

藤井　運動器の機能向上であれば理学療法士、作業療法士等に関わっていただく、口腔機能ですと歯科衛生士、言語聴覚士等に、そして栄養面ですと管理栄養士等に関わっていただくということも必要ですが、介護予防の考え方は、生活全般、サービス全体で共有することが大切ですので、ご本人や家族、サービスの提供に関わる方すべてが趣旨を理解して、一緒に取り組んでいくことが必要だと思います。要支援の方のサービスの提供においては、ご本人の一番最初の状況がこうです、だから週に何回こういうことをやると、３か月後にはこのぐらい改善が見込まれる、といった目標志向型プランの策定が今後の介護予防ケアマネジメントでは重要となりますが、こうしたケアマネジメントの実施は、地域包括支援センターにおいて行われますが、インフォーマルなものも含めて多様な地域資源を活用し、包括的で継続的な地域生活支援として実現しようという観点が重要です。

従って、実際に現場で提供するサービスは、例えば作業療法士が1人行う、というわけではなくて、利用者ご本人に関わる多くの方たちと「多職種協働」で一緒にやっていただきたいと考えていますので、介護予防について理解していただく人材が増えていくことは大変重要だと思います。

杉原　そうですね。介護の現場での経験とノウハウをもった民間レベルの人材の活用は有効かと思います。

◆介護予防事業の創設

藤井　もう一つ、新たに制度的に付け加えたことあります。それは、介護保険財源を使って介護認定を受ける前の方たちに対してもサービスを提供させていただくという枠組みを作ったということです。特に、要支援・要介護の状態になる間際の方に重点をおいていただくことがポイントとなると思っています。これまで、市町村が行ってきた老人保健事業等でも介護予防に関する教室等をやってきたわけですが、参加者を募集して手を挙げてこられた方たちを中心に行われている形が多かったのではないかと思います。ところが、手を挙げて下さる方の多くは、比較的元気な方だったり、日頃から健康や介護予防への意識が高い方が多い傾向にあるのではないでしょうか。

一方、特に介護予防等に取り組んでいただくことが大切なのは、少し機能が落ち始めた「水際」の方です。これが先ほど申し上げた「水際作戦」なのですが、こうした方たちに早く気がついて、運動器の機能向上なり、栄養改善や口腔ケアに取り組んでいただきたい、ということで、市町村での地域支援事業で介護予防事業を行っていただくこととしました。

　内容的には、こういった「水際」の方たちを中心とした「介護予防特定高齢者施策」と全ての高齢者を対象とした「介護予防一般高齢者施策」がありますが、いずれも、これまで先進的に取り組んでこられた介護予防教室等とも共通する趣旨ですし、民間のノウハウの活用も大事です。この事業は、市町村から民間等へ事業を委託して行っていただくことも想定しています。
ここで、私たちが特にお願いしているのは、なるべくこの生活機能が落ち始めた方を見つけることの手立てを工夫していただいて、その方に対しては優先してサービスを提供していただきたい、ということです。

杉原　今後も私どもで介護予防事業を進めていく上で、大事なポイントですので、そのあたりの現状をもう少しお話いただきたいのですが。

◆特定高齢者の把握

藤井　先程も申し上げましたが、要介護あるいは要支援になるかもしれない可能性が高い方を特定高齢者として、市町村が実施する介護予防事業において「介護予防特定高齢者施策」を行っていただくことにしました。
　また、要介護あるいは要支援になるかもしれない可能性が高い方（特定高齢者）を見つけていただくために、現在、老人保健事業として行われている健診の中で生活機能評価を実施していただくこととしました。これは、市町村の行う健診を受けに来られる高齢者だけではなく、関係機関、例えば医療機関とか、福祉施設、あと高齢者の集まる相談センターだとか、要介護認定を申請したところ認定の対象にはならなかった方、市町村の保健師さん等が訪問活動を行った際に気がついた方、あるいは、もちろんご本人から、あるいはご家族から生活機能が落ちてきたような気がするといった「生活機能が低下しておられる可能性のある方」についての情報をご連絡いただいて、これらの方に健診を受けていただき特定高齢者の早期発見、早期対応につなげていこうというものです。

杉原　それ具体的にはね、どのような情報が必要なのですか。

藤井　特定高齢者の把握には、『基本チェックリスト』（別掲参照）というのを全国共通で使用していただこうこととしています。チェック項目が25ありますが、まず、ご本人は、各項目にチェックをつけていただきます。例えば12項目該当した場合には、少し生活機能が落ちてきている可能性が高いと判断します。
　健診の中では医師が、総合的な診察にあわせて、栄養の状態や口の中の衛生状態や飲み込みの機能等も診ていただくこととしていますし、もし運動器の機能向上のサービスを受けていただく際に危険はないか、といった安全管理に関するチェックもしていただきます。
これらの情報をもとにして特定高齢者として選定していただくことになります。特定高齢者には、「介護予防特定高齢者施策」において介護予防プログラムに参加していただくようお勧めします。

杉原　そうしたチェックは、病院でおこなうのでしょうか。

藤井　もちろん、健診を受けていただくのは病院等ですから、その際にチェックしていただくことになりますが、その他、例えば市町村が、『基本チェックリスト』を広報などに掲載して告知して、それをご覧になった方がご自分でチェックしてみたら、「たくさん該当している･･･」と心配して相談されてくる方もいらっしゃるかもしれません。
　それから、保健師さんなどが家庭訪問に行く際、いつもかばんの中にこれを入れて持ち歩いていて、ご本人にチェックしていただいたところ「15項目に該当していますから、ちょっと健診行ってみましょう」と健診の受診を勧めるという場合もあると思います。
　もちろん、健診の機会以外でも、医療機関の受付などにも置いていただくという場合もあろうかと思います。

杉原　それで、特定高齢者にあたるかどうかの最終的な判断は、市町村が行うわけでしょうか。

藤井　そうです。市町村のほうで判断基準に照らして判断していただきます。
ただ、誤解のないように申し上げますと、当然ながらお元気な方も介護予防の取り組みの効果は期待されますから、チェックリストに該当する、該当しないにかかわらず、多くの方にもこれまでどおり介護予防の取り組みを支援していただきたいと思います。これが「介護予防一般高齢者施策」です。

河合　地域包括支援センターには、そういうような情報が入りやすいですか、どうですか。

藤井　地域包括支援センターについては、別掲『地域包括支援センター（地域包括ケアシステム）のイメージ』をご覧ください。地域包括支援センターは、ご案内のとおり、市町村が設置することになっています。特定高齢者の把握については、市町村によっては、例えば保健センターと役割分担や協力をしながら、情報を地域包括支援センターにお渡しするところもありまるでしょうし、やり方は様々でよいのですけれども、最終的にこの特定高齢者として選定された方については、地域包括支援センターでケアマネジメントをしてもらうことになります。

杉原　ここは、すべてを市町村に任せきるのではなく、民間レベルの、ボランティア的な人がかかわることがのぞましいですね。ボランティアの人の方が、気持ちが入っているのではないでしょうか。今後は、そのような方向に進んでいくと思いますが、今日本もそういう、変わりつつある過渡期だと思いますけどね、ここが非常にしっかりしないと、この辺がちょっと弱いかなと思いますよね。

藤井　関係する色々な方たちと協力や連携することが大事だと思います。
　地域包括支援センターは、平成18年４月から出来た組織ですので、これから地域との連携体制づくりをしていくところも多いと思います。

河合　そうでしょう。

杉原　お役人の方は、民間のボランティアのおばちゃんを使うのが、まだまだうまくないですね。特に、高齢者の人の面倒みるときには、現場での経験とノウハウをもたれている人たちの力を借りることが必要だと思います。

藤井　是非、ご協力いただきたいものです。

杉原　ところで、介護予防サービス事業についての、費用は大体決まっていますでしょうか。

藤井　要支援の方に対するサービスは、報酬単価が設定されています。また、市町村が要介護認定等を受けていない方に対して行う介護予防事業の方は、市町村がそれぞれ設定することになります。

杉原　そうですか。そうした介護予防事業について、厚生労働省は市町村に対して補助してるんですか。

藤井　補助ではありませんが、先程、ご説明した市町村の介護予防事業であれば、介護保険料が２分の１、その他に、国が４分の１、都道府県と市町村が各８分の１負担して事業を行っていただく制度になっています。

河合　ああ、そうですか。よくわかりました。
　話は少し変わりますが、東京都の区や市町村によっては、結構温度差があることが感じられます。で、ある区では、厚生労働省や都からの予算もあるので、私どもＮＰＯ法人の介護予防教室などついても積極的に対応してくれるところとそうではないところがあるのが実情です。

藤井　市町村事業である介護予防事業については、４月に市町村にお聞きしたところ、ほぼ95％超える市町村は予算組んでますというふうにおっしゃっておられました。基本的にこの事業は、全部の市町村でやっていただくことになっておりますので、これらの市町村がどのように効果的な事業を行っていくか、また、民間の事業所等と協力していくことを考えるか、ということだと思います。
先程も申し上げましたが、特定高齢者（要介護あるいは要支援になるかもしれない可能性が高い方）に対するものだけが、介護予防ではありません。地域全体で「介護予防は大切だ」「みんなで介護予防をしよう」という共通の認識を持って、お元気な方も日頃から取り組み、またお互いに励まし合ったりすることは、とても大切だと思います。お元気な高齢者も介護予防プログラムを受けておられて卒業された方も、ボランティアとして仲間同士でやるような雰囲気を作っていくことも一つかもしれません。ＮＰＯ法人さん等で行われている介護予防教室のノウハウを活用することも一つの方法だと思います。

◆“よくぞ来た高齢社会”

杉原　わたしが思うのはね、藤井さん、やっぱり重要なことは高齢者が仕事をすることです。仕事をすることによって頭を使って、ぼけない。仕事をすることによって歩くから、リハビリになる。仕事をすることによって生きがいが得られ、社会とのかかわりを持つことで心の変なのがなくなるということになると思います。
かつて別々だった厚生省と労働省が一緒になったことは、日本にとってはすごいことだと思います。両方一緒だから、厚生の意味と労働の意味が一緒になって、よくも悪くもなるじゃないですか。だから、そのときに、高齢者の仕事がないじゃないですか。だから、生きがいがある仕事をつくるという意味で、わたしは生涯学習という事業をやってるんですね。

藤井　大切なことだと思います。

杉原　こちらの河合会長はね、わたしの二回り上の先輩。

河合　そうです。私は、杉原先生の二回り上になります。85.5歳、大正10年生まれです。

杉原　河合会長は、戦前の海軍の教官でした。日本も人材づくりで、戦争じゃなくて、人材づくりで貢献されたなさった人なのだから、私は、生涯学習を提唱するときに、わたしは理念と理論をもち運動の実践を提唱していますが、運動の先頭に立ち、冠になるのは、大先輩の河合さん方でなければいけないと考えて、会長をお願いいたしまた。

河合　なにしろ、日本の状況を変えたいんですよ。行政を支える多くのすばらしい皆さんが頑張ってるときにね、わたしどもが民間において下から結果を出す事業を展開し、支えることが、今の社会保険や年金問題にしたって、医療保険にしたって、めちゃくちゃな状況から変えることになると確信しています。今言ったとおりね、高齢者が病院に行かないためにはね、お仕事して、ＧＮＰを上げて、心をよくして、社会をよくするためには、先輩が大変なノウハウをみんな持ってらっしゃるんだから、貴重な体験を有効に活かしてほしいですね。そのお手伝いを私たちがさせてもらっているわけです。

杉原　全くそうでしょ。
　まず高齢者のほうがね、ある意味で生きがいのある仕事ができ、能力持ってらっしゃると思います。もう65歳で定年になるなんてとんでもない。65歳からほんとにいい仕事をね、作り上げることができるのです。そういう意味では、高齢者が現役で働くということは、労働省の新しい労働力を生み出す仕事と厚生省の医療費を削減する仕事という二つを一体化することですね。

河合　それと、藤井さんね、わたしが今、住んでいる府中市にも老人会があって、老人会の会長を勤めさせていたただいており、今おっしゃったような介護予防について熱心に取り組んでおります。最初はね、筋トレという話出ましたけど、私たちの体操のほうが介護予防になるというのでやっているんですよ。一概に介護予防と言っても、筋肉トレーニングではだめなんです。私は、経験者として言いますが、若い者に対応する筋トレはいいんだけど、高齢者向けじゃないと思います。

藤井　楽しんで続けていただけることが一番だと思います。

◆いい環境づくりと介護予防
河合　その体操は筋肉トレーニング体操じゃなくて、イオンサプライ体操といいまして、マイナスイオンが豊富な環境の中で、高齢者でもだれでもできる体操を行っているのです。

杉原　私たちは、赤ちゃんとしておぎゃーと生まれるときに、満ち潮で生まれるというのをよく聞かれると思いますし、息を引き取るとき引き潮で亡くなるんですけど、満ち潮とか引き潮とかいうものが、要するに自然の力が、人間の生命活動を左右するという、マイナスイオンの時代をつくったんですよ。それで、かつて健康のもとであった光とマイナスイオンというものが人間の生命活動に欠かすことができませんでしたが、現在では、光は電磁波公害にまでなったのです。そして、イオンは本当にね、ますます必要になっているのです。環境をよくすればいいのですが、環境が悪いところではどんなにいい体操でも、やったら体によくないことになるのです。
　
環境をよくする体操で、種より畑でね、畑がよくなかったらいい種できないよという意味で、いろいろ体操ありますね。ヨガもあれば、気功もあれば、今、言った筋トレもあればね、気功もいろんな種類ある、フラダンスもあると。たくさんの介護予防教室あるけど、畑がよくなかったら、どんな体操もよくないよということをわたしどもが話をしています。そして、実際にそうしたことを裏付けるデータも集積しています。
　だから、いろいろな好きなことをやったほうがいいんですよ。でも、好きなことやっても、環境が悪かったらだめよ。新鮮な、さわやかなところでやると健康になる。それを今言った、介護予防教室でやるということをしたら、今のこのデータみたいに数字上がるということは、費用や予算が少なくて済むというのが今、20数年間、マイナスイオンの時代をつくった意味があるんです。

河合　杉原先生が言うように、官から民へいうことでしょう。杉原先生の提唱で始められた真生活創造運動は、生活者を中心とする民の運動なんですよ。われわれ民が、今、言ったように、生涯学習教室やったり、介護予防教室やったりして、官と民との協力体制ができると信じています。

杉原　藤井さんのように、介護の現場を分かってらっしゃる方が増えることは、大変に心強いですよ。今度は本庁から都道府県のほうへ、筋トレが悪いのではないのですが、それじゃなくてもっと大事な、生きがいを持って運動することの重要性を理解するように努力していただきたいと思います。地域包括支援センターを中心として、ここに民の力も結集して、民と一緒にやんないとね、今の日本のままでは再起できないですよ。官の優秀な人と民の力ですわ。昔と違って、今は大企業中心じゃなくて、一般生活者と官が力を合わせる時代です。私はそう思いますよ。

藤井　介護予防というのは高齢者ご本人が「その気」になって自ら取り組んでいただくことが重要です。そのためには、介護保険サービスの提供事業所の多くは民間の事業所ですが、市町村が行う介護予防事業についても、民間で先駆的に行われている介護予防に関するノウハウもうまく活用していただくことが大切ではないかな、と思っています。

杉原　民間への期待されている趣旨はよくわかりました。今回の法改正のすばらしい点だと思います。
　ところで、運動指導者や理学療法士等は絶対的に足りませんね。大事なことは、体動かして、心を使って、お年寄りと一緒にやるっていう心構え、気持ちであり、魂だと思います。介護予防はまだまだこれからですからね、教育指導にもさらに力を入れないといけないと思います。

藤井　そうした教育は大切ですね。介護予防が、国民運動のような形で多くの方に理解されるようになって欲しいものです。

杉原　そうです。生活者にも国にとってもすばらしいブームにしたいですね。

◆介護予防の評価

杉原　ところで、介護予防の効果を出すといっても、実際には大変ですよ。大体高齢者は年とともに身体機能も衰えて悪くなるんですから。それを維持するだけではなく、よくするということを証明するために、われわれは臨床データも出します。そうした大変な、しかし有意義な事業の意味について、ぜひたくさんの人がご理解していただきたいと思います。日本の保険費用が減って、元気な人が増えることしか日本再生の道は、減らす方法ないですよ。

藤井　今回の介護予防に関する制度等の見直しについては、その評価を３年後を目途に行うこととされています。そのためのデータを市町村から非常に細かなデータもいただくこととしていますが、介護予防という取り組みが間違ってなかったということをお示ししたいなと思っています。

杉原　それはできると思いますよ。やっぱり間違っていないと、そっちの方向にしないとね。高齢者社会がどこでもくるときに、国として世界のモデルになるために、結果出していくことしかないと思います。

河合　いいことをして結果をぜひ出しましょう。本日は非常に内容の濃いお話を聞くことができました。本当にありがとうございました。その上、今日はいい人と出会えたことを大変にうれしく思っております。今後ともよろしくお願いいたします。

（長文をお読み頂きありがとうございました）