訪問医療系サービスコミュの精神的虐待になりつつあるケースについて

こんばんわ。
突然ですがケアマネとして関わっているケースで行き詰まり、トピを立てました。

実の娘さん夫婦や９０歳になられるご主人と同居されている８０半ばの女性です。
認知はありません。
大腿骨頸部骨折で入院され、今回退院して約２０日が過ぎようとしています。
入院前からDMと腎機能低下があり、今回のOPe直後に急性腎不全により一過性に透析治療を受けましたが５〜６回で離脱でき、現在食事療法で経過をみておられます。
入院中は残尿も多く、逆行性の腎盂腎炎を併発する恐れがあった為、バルン留置されていましたが
そのうちに抜去され、退院前には自尿も良好な状況でした。
ただ頻尿の為（もともと頻尿）、娘さんの希望（介護が大変）で退院時にバルン留置での退院となりました。


介護度は要介護５ですが
今のADLは、ポータブルセッティングし介助バーがあれば
見守りもしくは軽介助でベッドから移動できますし
ウォーカーで短距離であれば見守りで歩行も可能です。

娘さんはベテランのヘルパーさんで介護には慣れておられます。
現在利用されているサービスは
娘さんが仕事をされている事もあり、週４日デイケアに行っていただき
他、週一回づつ訪問看護と訪問リハに行っていただいています。


１週間前、訪問スタッフから、娘さんが怒るから本人がビクビクしているとの報告を受けた事もあり
今回モニタリングも兼ねて訪問した際に

少し前より、排便が頻回となり便意をもよおすが出ないなどの状況に伴って
娘さんの介護疲れからか、本人さんに直接ぶつけられるようにっておられる状況を知りました。

本人様は、私をみるなり
「みんなに迷惑を掛けて、生きていても仕方がない」と言って感情失禁のような感じで泣き出し
娘さんはその姿を見て
「もう、やめてくれん？泣きたいのはこっちよ。これ見よがしにそんな事せんで。」と怒ります。

（本人さんは、愚痴をこぼす方ではなく、どちらかといえば謙虚で可愛がられるタイプの方。
自宅に訪問する前に、デイケアに会いに行った時も、そんな事は一言も仰ってませんでした。ただ、退院当初に比べて明らかに活気はなくなっていましたが。）

娘さんのご主人からも露骨に本人さんの前で
「大変なんですよ。また入院できませんかね？」と言われ
本人からすると毎日便意をもよおす度に、針のムシロ状態ではないかと推測できました。

とりあえず、下剤が効き過ぎていると判断できたので（下痢ではないが）
下剤の調整で様子をみて頂く事、ショートステイを利用し
介護から開放される時間を持つことを提案し、１月中旬に２泊での利用をする事でその日は帰りました。

ショートの提案をさせていただいた時も
娘さん的には「可哀想だから、出来れば利用したくない」といった意向があられ
でも、長く介護をしていく上ではお互いの為にも必要だと話をし
とりあえず利用していただく方向になりました。

それが、２５日の話です。

移動動作を確認し、デイケアとの統一を図る為に
２７日訪問リハのサービス中、再度訪問させていただきましたが
その時も、娘さんは不満を本人さんの前であらわにしておられました。

昨日、受診だったのですが
主治医の前でも「地獄です」と泣いたらしく
「そんなん言われたらこっちが虐待してるみたいやないの！ホントにもう情けなくなるわ」と。
排泄に関しても
「さっき行ったばっかりなのに、便がそんなに出るわけないでしょ？普通に考えて。なのに行きたがっては空振る。もういい加減にしてくれん？」といった感じ。

また、昨日紙パンツにそのまま排便してしまった様で
「信じられん。ちょっと呼べばソコにおるのに、そのままするなんて」
「私の生活は、お母さんのせいで無茶苦茶よ」と更に本人さんの前で言い始め
事態は悪化しているのを見かねて

娘さんの話を聞いた後で、
※便失禁はわざとではなく、本人も言い辛くてガマンした結果
そんな事態になってしまったのかもしれない。
※娘さんの気持ちはすごく良くわかるし、大変なのも判るが
本人さんも感情をぶつけるところがないので
他人に対して、泣きごとを言ってしまうのだと思います。

とお話させてもらいましたが
今の娘さんもいっぱいいっぱいのようで
「私もヘルパー長年やってきて、そういった事は叩き込まれてるんです。そんな事いわれなくても判っています。情けない」
「こうやってケアマネさんや訪問の方がこられるのも
休みが休みでなくなるし結局自分が犠牲になっている」と聞く耳を持たれずに
「もうお会いしたくありません。
書類などは判るようにしておきますので、来られる時はいないようにします」と言い放たれてしまいました。


娘さんも、一生懸命であるがゆえの状況なのですが
他の訪問スタッフも同様、私からみても
この状況なら施設に入る方が本人も家族も幸せだろう・・といった状況です。
でも、娘さんは　親だし出来ることはしてあげたい　といったお気持ちもあられ
施設やショートは可哀想。家に居らせてあげたいと思って居られます。
その半面
食事療法も大変だし、ポータブルで排便する為、ニオイもストレスだと感じておられる様子。


子供さんはもう一人娘さんが市外におられ
入院中や退院直後は行き来してあったのですが
何もしないししようとしないので
「もう来なくてもいい」と言ったら逃げるように帰ったきり
２週間音沙汰がない。
一緒に同居している娘さんの娘さんが看護師をしておられ
仲を取り持つから、一度家族で話合おうと言ってくれたらしいが
「もう、話しても一緒。自分でするから良い。もう会いたくない。」と言ったら
娘さんもそれきり連絡をしてこなくなったといった状況で
全部、拒否され自ら孤立してしまっており、「誰も何も手伝ってくれん。
私がするしかない。」と不満に思っている状況。


しばらく様子をみるしかないのかもしれませんが
本人さんの状況を思うと「あれはSOSなのかもしれない」と思えて
どうしたらよいか判らずに　客観的視点からのご意見がいただきたく
トピをたてさせていただきました。
私も少し入り込み過ぎているのかもしれませんね・・。

長くなって申し訳ありませんが、どうぞアドバイスをよろしくお願いいたします。