☆看護師さん話し場☆コミュのSOAPについて

今度電子カルテでの看護記録をＳＯＡＰにて記録するよう上から指示がありました。

そこで、教科書・参考書をひっくりかえしてみるものの・・・・

准看では記録の種類にはＳＯＡＰってのがありますよってくらいしか触れませんでした。

ある正看の方の記録を見て、？？　って思ったので意見を聞かせてください。

Ｓ：・・・（うなづく）

Ｏ：ＶＳ測定の結果、顔色、現在のＯ2使用状況（Ｄｒ.の指示時間、流量）
　　今後の輸液量、状態変化時のＤｒ.指示による対応方法

Ａ/Ｐ：　状態を経時的に観察し、Ｄｒ.指示

というような看護記録でした。（Ａ/Ｐはもう少しあったかと思いますが。。。）

Ｄｒ.指示の輸液予定量はＯデータではなくてＰのところだと私は思ったのですが、

どうなんでしょうか。

訴えのできないＰｔついてのＳＯＡＰの書き方を教えてください。参考書を探したのです

が、Ｓ；主観的、Ｏ：客観的、Ａ：アセスメント、Ｐ：プラン　ってことくらいしかのっ

てませんでした。

どのようにＳＯＡＰを書いたらよいのか・・困ってます＞＜

コメント(9)

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[1] mixiユーザー 06月09日 04:19

うちでは訴える事が出来ない患者さんのＳは空白です。
Ｓは患者さんの訴えを患者さんの仰った言葉で記録しているからです。

頷くというのは観察に入るのでＯに記録しますし
観察した事全てがＯに入ると認識してます。
（機械の設定や持注の注入量や残量なども）
その観察に基づき自分が考察した事をＡに記し
その結果Planに至ると思うのでそのまま書きます。

たとえばですが

14：00
O)BP104／56　KT36.5℃　SpO2：96％（酸素3Lｶﾆｭｰﾚ流量中）
傾眠傾向だが呼名で容易に開眼。問いかけにわずかに頷きも見られ意識レベル10程度
昼食は介助にて全量摂取しﾑｾ込み無しと他Nsより報告あり。
呼吸平静で規則的。肺雑なくｴｱｰ入りまずまずで左右差なし。
冷感チアノーゼもなし。
8時以降オムツに自尿なし。
やや下腹部膨満もあり圧迫にて表情に変化見られる。
A)意識レベルに変動なく状態不変。
朝・昼共に全量摂取しているが6時間自尿なし。
下腹部膨満も見られ尿閉の可能性もあり。
P)導尿施行

とかですかね・・？

架空の患者さんなので矛盾な内容あったらお許しください・・。

Dr指示は内容や経緯によりOに書く事もありますし
DrPとしてPに記入する事もあります。（うちでは）

もしも、こんな事を聞きたかった訳じゃない！って感じならすみません・・。

[2] mixiユーザー 06月09日 07:36

当院ではこんな感じです…

予定輸液量は看護師が観察した項目ではありませんが、客観的事実なのでＯに記載します。
その他のドクター指示も同様です。

Ｐは看護師がＡから導き出した行動計画を書くので、(輸液量指示は看護師が指示・計画するものではないので)ドクター指示や患者状態をふまえた計画を書きます。
なので、点滴に関していえば…
Ｏ：DIV 80/h
A/P：DIV管理
といったように反映されるかと思います。

頷きのみの患者のＳは、空欄になります(空欄がまずいようであれば『･･･』の記載はあってもいいとは思いますが。)
頷いたことは客観的に見たことなので、Ｏに『問い掛けに対して頷きあり』などと記載します。

[5] mixiユーザー 06月09日 12:36

S あーあ痩せたいなぁ、夏休み近いし海いきたいな。
体重増えたし、お腹でちゃって恥ずかしいやズボンも入らなくなったよ

Ｏ体重100?ウエスト100? 体重増加、ボディイメージに対して減量、悲観的発言あり

A ○氏は自身の体重増加やボディイメージに対し悲観的である
Sデータより減量希望があるためこれを機に減量について今後の食事制限、運動等本人と相談していく必要あり

P 本人と減量について話し合う

めちゃくちゃわかりやすいならこんな感じ？

経過観察ばかりだと毎日アセスメントしないで主観、客観的データばかりになりますね
↑うちの病院だけだと思いますが

[6] mixiユーザー 06月09日 18:15

SOAPとはPOS(問題指向型システム)に対する記録形式で、POMR(Drが書く問題指向型診療記録)やPONR(Nsが書く問題指向型看護記録)等があります。
問題とはPOMRでは病名であって、PONRでは看護問題となります。
PONRのSOAPのＳＯはそれぞれ主観的・客観的情報で看護問題に対する看護計画の観察プラン(O-P)がきてそれをアセスメントした上でT-P・E-Pを行う、行ったことをSOAPのＰに書いています。
問題の明確化・目標設定・計画を充実をすれば記録に悩むことも少なくなると思います！

PONRなので問題・計画のないSOAPはあくまでもありえないことです
(_´Д｀)ノ~~

追伸　問題指向の指向は志向かも？！

[7] mixiユーザー 06月09日 19:56

私が2年目の頃、職場で薦められた参考書が
｢☆エクササイズ☆PONR・看護診断」古橋洋子著　日総研出版です。
ただ、私自身が12年目なので10年前の話しになりますが。

ほんの厚みも薄いし、文字も細かくはなく、解説編・問題編・回答解説編に分れていて読みやすくわかりやすいですよ。

ちなみに、学生の時に指定された参考書は恐ろしく細かくぎゅうぎゅうに書かれてるものでした。
現場で今すぐ必要な場合には向かないものでした。

[8] mixiユーザー 06月09日 20:38

うちの病院には毎年3回ほど古橋洋子先生が来てくれてSOAPやプラン立案の講習をしてくれます

[9] mixiユーザー 06月10日 01:29

みなさん、早速ご意見・ご指導ありがとうございました。

頭で難しく考えすぎてしまうようで。。。。

でも、みなさんにわかりやすく、具体例をあげて教えていただたので

漠然としていたものが、少し形としてみえてきたような気がします。

ありがとうございました。

自分なりに頑張ってみます。院内での研修にも積極的に参加して

きちんと書けるようにしたいと思います。

また、ご指導のほどよろしくお願いします。

＞SALAさん、みきな☆さん
　参考書の紹介、ありがとうございました。何をどう探していいのかさえ迷っていたので、早速探してみたいと思います。

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