再発防止対策を

■ドーナツで特養入所者窒息死　准看護師に逆転無罪判決
(朝日新聞デジタル - 07月28日 15:33)
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=168&from=diary&id=6173747
その去就が気になっていた点は否めない裁判だった。
取り敢えず本件被告への無罪判決には安堵を覚えた。本件は被告1人の責を問い罪咎を科すのはあまりにも酷な話だと感じていたからだ。

ただ…被告が無罪になって一件落着…とは言いきれないとも思う。
不幸にして人1人の命が失われたのだ。軽々に片付けられる問題ではない。
ではどうしたらこの悲劇は防げたのか？同じ悲劇を繰り返さないためにはどうすれば良いのか？

亡くなった利用者さんは特に嚥下障害は無かった由。嚥下や咀嚼の機能が衰えた利用者さんには刻み食(粗刻み・極小刻み)、更にはミキサー食など、少しでも食べ易い形状で提供している。ただ、当然ながら食感は劣るし味も味気なくなるのは否めない。

利用者さんの状態によって供食形態が変わること自体は珍しくない。ただその情報は対応する全職員に共用され周知されていなければならない。世間様一般企業のような月〜金9時5時全員出勤形態の勤務体制なら朝礼時にでも伝えれば伝わろう。

しかし介護業界、現場の職員はシフト制勤務。早番遅番日勤夜勤、全員が一同に会する機会は無い。即ち朝礼・申し送り時には必ずその日その時不在の職員がいる訳だ。
そして施設に入居・宿泊している利用者さんがいると言うことは24時間365日体制で職員が対応しなければならない。となると土日祝日盆暮れ正月GW無関係で必ず誰かが出勤せざるを得ないから休み・休日もバラバラになる。

即ち重要な情報伝達・連絡事項・申し送りが必ず伝わり周知徹底できる様な体制が必須なのだ。その辺りはどうだったのだろう？その点が気になる。
(尤もこれはウチの職場でも課題の一つではある。オレ自身引継が悪くて知らなかったが為に[ヤバい]場面に遭遇したことがしばしばある。その結果[事故報告書]を提出したことも1度や2度じゃ無い)
今となっては何をどうあがいても失われた命は戻ってこない。ならばこの様な悲劇を繰り返さないための対策をしっかり講じ再発を防ぐことが、故人への供養であろう。

理不尽な罪咎を問われなかったことは何よりだった。
末筆になったが本件で亡くなられた方に謹んで哀悼の意を表しお悔やみとさせていただく。