診療情報管理士コミュのカルテ記載の追記について

診療録の点検をしており、記載が全くないもの、あるいは記録が書いてはあるものの情報が不足している・・・など、ありませんでしょうか？
この場合の対応はどのようにされていますでしょうか。気づいた時点でいつでも記載の遡及を行ってもよいものなのか・・・ご教示いただけましたら幸いです。

コメント(7)

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[1] mixiユーザー 01月17日 19:13

電子カルテでしょうか?
紙媒体でしょうか?
電子カルテの場合なら、所謂、ガイドラインに沿った形で、修正歴がわかるようにすれば何ら問題が無いように思います。
紙媒体であっても、元の記録が判るような修正の方法であれば問題は無いと思います。
改竄と訂正・修正は雲泥の差程あります。
これを混同している医療職の方も居られますがね（面倒臭いから、修正=改竄って主張されるのかも知れませんが…）。

あくまでも、日本の医療というのは、保険請求も然り、DPCデータも然り、性善説に基づいているので、素直に間違っている所は修正して適切なものにしていくしかありませんね。
修正歴や加筆歴は残る訳ですから、後々見た時に納得がいく加筆・修正であれば問題は無いと思います。

[2] mixiユーザー 01月21日 15:16

>>[1] いつもありがとうございます。当院は電子カルテが稼働しています。気付いた時には、そして何故修正したのか理由を明らかにしておくことが大事ですね。ありがとうございます。

[3] mixiユーザー 01月21日 15:29

追記絡みで手術記録について悩んでいます。基本的には手術室を使用した場合は記入いただくこととしています。しかしながら5分程度で終わってしまう小規模はOpeの場合は所定の手術記録様式には書かず日々のカルテ記載の中に記載する医師もいます。そのカルテ記載の中の記録を見ますと術式と執刀医くらいしかかかれていません。出来ればきちんとした様式を用いて記載項目の不備がないように所定の手術記録様式で追記をお願いしています。過去数年の間にも同じような記載の仕方がされていて、どれくらい遡って記載依頼するのがbestでしょうか？

[4] mixiユーザー 01月22日 07:53

>>[3]

基本的には遡って全てでしょうね
あとは、医師事務作業補助者を活用していただければ解決するような気もしますが、如何でしょうか??
所属長若しくは院長のご意見・ご指示は如何でしょうか??

[5] mixiユーザー 01月22日 17:55

>>[4] ありがとうございます。先月、適時も間近に迫っていたので上長には聞いたことがありますが、古いのはもう仕方がないよとはいいますがこれは事務サイドの意見で、病院長の意見は聞いていません。今そのあら探しをしてますが、特定の医師だけ手術記録を簡単に書いてます。術式、病名、術者、書いてあるのはそれだけ。術中経過も何も書いてないし、それが手術記録と呼べるのかどうか。

[6] mixiユーザー 01月22日 18:41

>>[5]

極論を言えば、手術記録で困るのは、執刀医本人であり、病院管理者である病院長ですから、病院長にはお話は通しておくべきでしょう。
我々はお助けをするだけですから。
それでも書かれないと言う事であれば、病院長の名で代行承認してもらうと言う最終手段も有ると思います。
医者は医者の言う事しか聴かないと思う方が良いかも知れません。

[7] mixiユーザー 01月22日 18:54

>>[6] ありがとうございます。実は適時があった時にはその対応をとりました。基本的にサマリは医師事務が下書き作成しますが、最終的には医師の承認がいるため病院長にお願いしたところでした。私が着任する以前からのものが大量に残っているため、病院長に話を通してみたいと思います。あと医局会には病院長も参加ですので診記載状況も公表してみようと思っています。ありがとうございます。

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