[mixi]訪問看護計画書と報告書 - 訪問看護・介護ステーション

[1] mixiユーザー 11月05日 16:49

必須ではないはずです。
むしろ不用意に送付すると、個人情報保護等にひっかかるおそれがあります。大きな問題ではないですが。
報告書と計画書は医師との指示関係に付随する書類なので、他職種は関係ありません。また内容的にも医療的なものになるので、非医療職には分かりにくい部分もあると思います。
それより何より、顔あわせて状況を話し合うのが一番だと思います。

[2] mixiユーザー 11月05日 23:44

私のstでは歴代の看護師から
cmに毎月報告書。もちろん医療的な文面ではなく
大まかにですけど
毎月初めに持参してもっていきます。
そして口頭でも状態を報告します。
cmは。紹介した以上。患者さんの状態を把握しておく義務は
あると思っていますし。cmさんもそれを見てプラン変更したり
しています。
でもst独自の個人情報として持っている情報は
教えていないこともありますけど。

cmさんになかなか会えないので
いい機会だと思ってやっていますよ～

[3] mixiユーザー 11月05日 23:55

うちでは毎月報告書は渡しています。
計画書は変更があれば、渡しています。
報告書には医療的なことだけでなく、環境の変化や状況も書いているので、利用者さんの状態の把握を共有するのに役立てています。

[4] mixiユーザー 11月06日 00:20

ウチも
CMには報告書と
次の月の計画書を
渡して
情報の共有してます

CMも
その利用者の情報を
把握しておく
必要があるし
プラン変更などの
目安にしているようです

[5] mixiユーザー 11月06日 00:22

報告書を提出するのが義務だと言い張るケアマネがいますが、
主治医には、報告書提出義務ありますよね？

ただケアマネには、提出義務はないはず？
普段なかなかお互い顔を合わせられないケアマネに訪問時に出来れば

見てもらったら一番早いのですが、主治医への報告書・次回指示書の送付だけでも毎月大変ですが、これにまたケアマネにも報告となると作業が倍になるから
大変です。

何か変化あれば電話連絡しますが、顔の見えるケアマネは何かあっても電話で気軽に話しできますし、向こうの事務所にも気軽に行けますからね。

ただ提供票だけ送るケアマネは書類交換だけの感がします。

[6] mixiユーザー 11月06日 14:06

有り難うございます
以前、訪問介護事業者に居た頃は計画書＆報告書は必ずCMに渡す様上司から言われてました。訪問介護も看護も在宅サービスに相違はないと思うので交付しなければ減算になるとか．．思っていましたが規定はない訳で、気持ちの問題と言う訳ですね？では、CMからのケアプランは皆さん頂いてますか？

[7] mixiユーザー 11月06日 19:52

要支援の方は毎月、訪問看護計画・評価・実施内容・経過を提出してます！
それに要介護の方でも、CMさんが希望すれば提出してます。
ケアプランですが…うちの場合、ほとんどのCMさんが持ってきてくれます。

[8] mixiユーザー 11月06日 22:40

介護保険における訪問看護は、他サービスとちょっと違う扱いというか、立場です。
従来の医療保険制度時代同様の、医師と直接の指揮関係と、ケアマネからのケアマネジメント関係があるのです。二重の指揮下にあるということです。

さて、報告書計画書は、医療保険時代からのもので、医師との間の指揮関係に基づくものです。病院でのオーダーと同じです。医師の指示書による指示が無ければ、ケアマネがなんと言おうと訪問看護が動けないのは知っての通りですね。

ケアマネとの関係は、あくまでも、ケアマネの介護保険での本来の役割「給付管理」に基づくものです。給付枠を使う関係上ケアマネと連携しなければならない。
ちなみに他サービスと連携するのは、医療保険でも・医療保険時代から同じことなので、取り上げません。

給付管理し「いつどれだけ行ってくれ」頼まれるからには、ケアプランは当然貰わなくては話になりません。訪問看護だけのをもらうか、全サービスの載ったのをもらうかは、ケアマネ次第、、、です。

訪問看護は、介護保険の中で唯一の医療サービスなので、ちょっと複雑？　なシステムになっています。それゆえに、また介護保険制度内で訪問看護を運用してみて分かった不都合などから、訪問看護は全て医療保険に戻すべきではないか、という議論もされつつあるようです。

[9] mixiユーザー 11月06日 23:31

うちの事業所では、毎月看護計画書に沿った報告書を書いて、ケアマネに送っています。

看護報告書は、事実をありのまま書きますので、そのまま渡す事は守秘義務に反するのではと言う気もしています。

先のご意見で、訪問看護は医療のみにするとのご意見には賛成です。

ケアマネさんのなかには、介護には詳しくても、看護や医療に関しては、知識の浅い方もいます。

ケアマネさんの中には間違った感覚の方もいらして、すべて自分が仕切っていると言う方がいます。

私もケアマネ兼、訪問看護師ですが、あくまでも、ケアマネとして仕事するときは、調整役としての認識でいます。

しかし、中には、自分は指揮監督する上から目線の方も多いです。

ケアマネの裁量だけで事が進むと、質の低下を招くおそれもあります。

なので、命に関わる訪問看護は医療に戻すべきだと思っています。

それから、事業所内ケアマネは、業務の独占がどうしても起こっているようです。

ケアマネは独立すべきだと思っています。

[10] mixiユーザー 11月07日 12:39

貴重なご意見ありがとうございます。
介護職上がりのわたしは、確かに医療面での知識は薄いです。なので、報告書の中の文言で分からないことは、担当ＮＳに直に質問させてもらっています。
介護保険の中で訪問看護はちょっと違う扱いというのも多少は分かります。
では、訪問看護師さんは、ケアプランを参照したりはしないのでしょうか？
先日、こんな事がありました。｢今日は利用者が買い物に行きたい！と言ったのでリハビリ兼ねて買い物に一緒に行って来たからね」
というものでした。当然プランには載っていません。
トビよりかなり外れてしまいましたが、何となく煮え切らない気持ちで・・・
ホンとのとこが知りたいのです。
看護師がリハビリ兼ね買い物同行←これって、アリですか？

[11] mixiユーザー 11月07日 15:57

ヘルパーさんは、買い物同行はできないですよね。

ガイドヘルパーさんならできるでしょうけど、私も利用者のニーズがあり、たまに散歩を兼ねたリハビリで買い物をするのは許可されてもいいと思います。

利用者のストレス発散になれば、それはそれで医療的働きもあるのですから、病状によっては看護師同伴の方が安心な場合もあります。

特に精神科の看護では、治療目的で行う事もあります。

常態化する事であれば、プランに入れないといけないと思います。

利用者にプラスに働くかどうかを考えた方がいいと思います。

[12] mixiユーザー 11月07日 22:55

トピ主さん
＞10
それはナシだと思います。昔だったら結構なんでもできたらしいけど今だと無理でしょう。
保険者によって解釈の違いはあるかなーとは思うけど。。
介護保険ですよね。。
通院が困難な利用者に対して居宅でが原則だと思うし自分のとこだと屋外でのリハビリは主治医の指示・意見、ケアプラン、訪問看護計画の３点セットがないとNGです。
だからケアマネさんには毎月実績と一緒に計画、報告書を出しています。
義務ではないですが、介護サービス情報の公開の調査でこの点は問われました。
ただ自分とこは利用者さんが50人位で介護は25人位だからできるけど。。多いところだとむずかしいって言ってました。。

[13] mixiユーザー 11月08日 09:30

11>通院が出来ても、訪問看護は行いますよ。

医師の指示書さえあれば。先日、末期癌の方で亡くなる前まで外出を希望され車イスでの買い物を楽しみにされていました。

介護保険でそれが許されないと言う意味が分かりませんが。毎日医師に報告書を送っていますし、医師の許可範囲なら許されると思います。

利用者のニーズがあるのなら、計画を変更すればよいのではないですか。

気分転換のために時にリハビリを兼ねた外出や散歩。と言うふうに。

室内だけで行うのが訪問看護ではありません。

いろいろなケースがあります。

私たちはケアマネの指示で動いているわけではないのです。

ケアマネはあくまでコーデネーターです。

訪問看護では、計画に上がってなくても、その時の判断でしなければならない時があります。

そんな時は後で、医師や、ケアマネに報告しますけど。

医師や、家族や、ケアマネや報告するところがたくさんで大変な時もありますけどね。

[14] mixiユーザー 11月08日 09:32

ぱあとりんさん、
＞＞

先日、こんな事がありました。｢今日は利用者が買い物に行きたい！と言ったのでリハビリ兼ねて買い物に一緒に行って来たからね」
何となく煮え切らない気持ちで・・・
ホンとのとこが知りたいのです。
看護師がリハビリ兼ね買い物同行←これって、アリですか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜＜

看護師のアセスメントによると思います。

ケアプランに絶対のっとらないといけないとか、医師の指示云々となると、なんだか　その場での判断はどうなるのか？おかしな話にもなるかと思います。

ようはその場での判断が　きちんとなされて　ケアマネにも利用者にも納得できる形を示せればいいのかなと思います。継続的に必要になれば医師等にも働きかけていかなければならないでしょうし・・
（訪問看護師も　質は色々ですので　思いつきでやられても困りますけれどね。それはそれで説明を求めていく事は必要なことです。）

[15] mixiユーザー 11月08日 09:49

買い物同行＝訪問介護（自立支援のための見守り的援助　老計第10号）
介護保険で算定できますよね。
本当に必要なケアならプランに盛り込むようにしなければならないし
その場の思いつきで、利用者にどうしても行きたいから付き合ってというのは如何なものかと・・・
今までにも何度も看護師の思いつきでいろいろなサービスを行い事後報告。
これって？？？どうなんでしょ

[16] mixiユーザー 11月08日 09:56

ぱあとりんさん
介護計画に載っていない事をされたので、困惑されているようですね。

訪問看護では、そういう事って多いと思います。

介護計画を後から修正しなければならない事とか。

私が心配しているのは、責任問題を気にして、訪問看護の活動範囲が制限されてしまう事です。

治療方針にしたがって、看護アセスメントを行いながら、ケアマネにも報告し、計画を修正していくというほうがいいと思います。

まさに、私がいいたいのは介護保険という枠組みの中で、看護師としての行動が制限される事を危惧しています。

やはり、訪問看護は医療に戻すべきだと思っています。

書類上も、介護保険と医療保険と二股で、書類整理に追われているのが現状です。

患者さんの体や心の変化に追い付いていかないのが、介護保険の計画書のような気がします。

[17] mixiユーザー 11月08日 12:14

そうですね・・医療に戻すべきですね。
本来の意味が失われつつあるように思われます。

[18] mixiユーザー 11月08日 14:18

みぃこさん
＞13
居宅においては・・
介護保険の訪問看護　１節基本方針　第59条　に書いてあります。
訪問看護の業務の手引きにのってますよー！
外出して買い物。。自分のとこだと監査で一発返戻です。
外出して買い物。。正直やってあげたい時もありますが。。それは訪問看護の役割ではないと思いますが・・
その役割分担をするのがケアプランでしょ。
だから医師との連携だけで動く必要の多くなる末期がんの訪問看護は医療保険なんだと思うんだけど。。そんでもって外出なんかは介護保険でヘルパーさん、社協なんかの保険外サービスを使うけど。。
所長は昔はいろいろできたなーなんて言っていたけど。。そう考えると制限があって難しくなってきてはいるとは思いますが責任問題なんか考えると守られている部分なのかなって考えます。

　

[19] mixiユーザー 11月08日 15:58

確かに、その買い物が常態化するのは、訪問看護の仕事ではないので、依頼された方も困りますが、利用者のニーズが買い物にあるのなら、それを解決する事が先ではないですか。

担当看護師も、決められた介護計画書に乗っ取って仕事をしています。

訪問入浴が入っているのに勝手に入浴介助をしたら問題ですものね。

なんだか、勝手に決められた以外の事をした看護師にご立腹のようですか、買い物同行に関しては、別の手段を提示されたらいいことだと思いますが。

[21] mixiユーザー 11月10日 12:54

みぃこ様＞腹を立てている訳ではないんです。訪問看護併設ですので、仲間が良しと思って行ったことに対してとやかく言いたくはありません。只、心配なんです。
私の考えも、はむろんさんと同じだったもので今回確認したかったのです。
うちの看護師はサービス時間も内容も・・・自分で決めてケアに入ります。
ＣＭのプランは後からついてく感じです。また、私用などで急に訪問中止になる事もしばしば・・・私が1番心配なのは、返還命令です。
いつか、監査が入ったときの事が心配なだけです
ですから、ＣＭに指示通りに動かなかったから、プランを無視されたから・・ということからこのトピを立てたわけではありません。
まして仕切ろう等、私に出来るはずもありません。
逆に、仕切られっぱなしといった方が正解です。

[22] mixiユーザー 11月10日 14:39

そうなんですか。それはちょっと大変ですね。早めに改善されたほう方がいいと思いますが。

うちでは、決められた時間厳守が基本です。
変更しなければならないときは必ず、ケアマネの許可をとります。

馴れ合いにならないようにしないと。

突然の事態で、計画外の処置が入った時は、必ず後からでもケアマネに連絡を取りますし、時間があるときは相談してからにしますけどね。

[23] mixiユーザー 11月10日 19:02

>20 なるみんさん

副管理人です

状況にもよりますが、原則、特に大規模営利事業者の宣伝的コミュのＰＲを、特に関係ないトピックで行うことは、慎んでください。

* * * * * * *

ぽあとりんさん、

ばっさりいきますが、そういうあまり水準の高くなさそうな訪問看護は、付き合わないほうが良いです。
きちんとした訪問ナースなら、自分の職域をわきまえて、他職種にゆだねるべきことはきちんとケアマネなり該当職種に連絡連携できます。

訪問ナースは、皆同じレベルではないのです。

事業所が介護保険発足後倍以上になりましたが、当然ながら質的には薄まり、水準の低い訪問看護も多くできてしまったのは、事実といってよいように感じます。

[24] mixiユーザー 11月11日 12:26

付き合いたくなくとも、同じ事務所なのでそうもいかないのが現実です。
担当ＮＳ、基本のローテは所長が決めています。が・・指導をする訳でもなく任せっぱなしなので、担当は自分のやりやすい様に変えていきます。
介護保険施行前からの歴史ある事業所なんですけど・・・
所長自体、昔の人間で器も知識も無い人。
統率力ゼロ。なので、一人一人が暴走してしまうんでしょうか・・・

[26] mixiユーザー 11月11日 22:43

何だか、かなり監査に神経質になってらっしゃいますね。

仕事が面白くなくなりますね。

全く本末転倒です。

もっと自分の仕事に自信と信念を持ってしたいものですね。

[27] mixiユーザー 11月12日 12:17

前に働いていた事業所では、自分の身を守る為、なんでも記録として残せ！
とよく言われました。保険者からのプラン指導も定着し始めどうしても神経質になってしまいます。情けない話ですが、いったい、誰の為に動いているのか分からなくなるときがあります。

[28] mixiユーザー 11月12日 13:12

YUKOさん、皆さん、

監査があるから、、、ではなく、訪問看護とはそもそも何か、利用者にとってどんなものか、よーく考えれば自ずとどうすべきか分かってくると思うのです。

例えば、こんな例に遭遇しました。
ある糖尿病の、立って歩ける方が、全身がこると言うので、マッサージに行っていた訪問看護がありました。見れば一目瞭然、ただの怠け病、面倒がって動かないので廃用性筋萎縮の初期だったのです。
そんな人にマッサージしていたら、余計悪くなります。
その人に必要なのは、方法はともあれ、動いてもらうこと、、、でした。

買い物も同様です。
買い物が自分でできない、あるいは億劫だから、、、そうなると言うのは自明ですが、
もし買い物を難しくする具体的問題が明らか、例えば階段昇降が困難とか、歩行持久力が無いとか、分かっていれば、極論、実際の現場を利用しての作業療法的リハビリだと言うこともできます（通すのは難しいとしても）。しかしただ言われるままに買い物に付き合うだけでは、ただのお手伝いさんです。それが保険で通るわけがありません。

レセプトはいきなり返還を求められることはありません。まず返戻がきて、あちらが納得できる合理的理由があれば、通ります。
合理的理由とは、医療（介護保険でも訪問看護は医療サービスです）的に必要性があり適切な方法なら、ということです。適材適所かどうか、という意味と考えても良いでしょう。

最初の事例で言えば、どうしてもマッサージして欲しいなら、マッサージ師を頼む、紹介するべきということです。

もう一つの観点は、利用者と社会のリソース全体にとっての負担です。
同じ入浴介助するなら、ヘルパーなら訪問ナースの半額程度です。
倍高いサービスを利用する合理的理由が無いなら、利用者負担軽減のために、訪問看護は適切ではなくヘルパー適応になるでしょう。
また訪問看護は（他介護サービス全般ですが）不足しています。
貴重な訪問看護を使うべきかどうか、も考える必要は本来はあるのです。
家族で済むなら、家族にやってもらう。
家族でもヘルパーでも訪問入浴でも「いけない理由」があるときが、訪問看護の適合です。

要するに、
「訪問看護は、医療だ」
ということをきちんと自覚して考えていれば、間違いは起こさないはずということです。

ケアマネが医療職でない場合、それを考えるのは難しいかもしれませんが、「訪問看護は医療」ということを頭に刻み込んだ上で、訪問ナースがなにしているかウォッチすれば、「それはナースでなくていいことだよね」と分かるのではと思います。
ケアマネの仕事は、指示、ではなく「給付管理」ですから、利用者三の大切な保険給付が適切に利用できるように査定し割り振るのが仕事、適切でないものは注意し、だめなら切って他に変えることも必要だと思います。

[29] mixiユーザー 11月12日 13:14

どこも同じような悩みがあると思います。

管理職といっても、こう行政が、箸の上げ下ろし的なことまで関与してきたら、現場で働いているものはそうでなくても神経すり減らして仕事をしているのに、たまったものではないですね。

監査する側に一年でも実務をしてからものを言ってくださいといいたいです。

現場の悩みには対応せずに、責任のがれの規則だけをおしつけてくる。

私たちが相手にしているのは、介護保険のなんたるかを理解できないお年寄りが多いです。

私は自分の良心に従って仕事をしていますが、中には不正を働く人もいるから困ったものです。

ケアマネも大変です。

うまく、介護保険が機能するといいですね。

お若いから、頑張ってください。

最終的には、如何に自分の利用者さんが、快適に介護保険が利用できるかが、ケアマネにかかってますけど、ある程度はそれぞれのキャリアに任せて行かないと疲れますよ。

[30] mixiユーザー 11月12日 14:05

約1年半前、今の居宅＆訪問看護＆訪問介護併設の事業所の転職した頃は？？？？だらけでした。訪問介護の身体ケア実績ゼロ。例えば、軽度の方～重度の方までの入浴介助＝全て訪問看護対応。疑問に思った私は所長に尋ねました。答えは簡単、単価が高いから。新人のくせに、訪問介護の入浴介助を利用者に勧めようとした自分は厄介物者扱いです。ヘルパーさんだって講習を受け取得したりっぱな資格。それが、掃除・洗濯・炊事だけでは勿体ない。この人がトップである限り変わるはずもなく、ヘルパーさんたちも「今更、もういいわ。この歳になって新しい事に挑戦しなくても」という態度。同じ介護職上がりの私には考えられません。情けないです。

申し訳ないです。かなりずれてしまいました。

[31] mixiユーザー 11月12日 19:14

介護保険への締め付けが厳しくなると、赤字をだすわけにもいかず、おのずと事業所の収入を管理職は考えてしまいますよね。

看護師も、どうして医療的ケアーの少ない方の入浴介助をしなければならないのと言うことになりますが、指示となれば、もちろん医師の指示書のもとに動くわけで、その指示書がなければ1日たりとも活動できないわけで。。

ケアマネとしても、悩むところでしょうが。

逆に医療的介入が必要な利用者さんに、介護保険の限度額が足りなくて、介護職だけで対応しなければならない時もありますよね。

医療の提供に差別化が起こってくるのです。

そう意味からも訪問看護は医療保険でという考えになるわけです。

病院からも追い出され、これから医療難民はますます増えてくると思います。

[32] mixiユーザー 11月12日 20:59

トピ主さん
いろいろな状況があるとは思うけど、ケアマネ単独で事業を運営していくのは難しいと思います。（包括の委託とか受けると別なんでしょうが。。）
なのでどうしてもベースの事業に利益誘導をしなくてはいけない部分はあると思います。
いろんなケアマネさんを見ているけど福祉用具併設なら福祉用具。。
訪問介護併設ならヘルパーさん。。
きれいごとじゃ給料はでないんだよ！位の勢いで民間でのたくましさを感じます。。
今は確かに納得がいかないことが多いと思いますがここは耐えて。。記録を整備して不正請求にならないよう所長さんと相談していって。。研修をコツコツ受けて行き。。主任ケアマネとかになって介護保険のことならあの人にって言われる位を目指していく作戦はどうでしょうか？（後ろ向きすぎますかね。。）

[33] mixiユーザー 11月12日 23:05

ぽあとりんさんのところの状況がちょっと分かった感じですが、

もし納得いかないなら、マトモなところを探していくのも手だと思います。
これは、自分のためなのはもちろんですが、ダメな人間が仕切ってダメなことをしている事業所を淘汰するという意味でもあります（てそこまで考えなくていいのですが）。

利用者さんのことが心配で辞められない、という方は多いのですが、
訪問看護ステーションも容赦なくお取りつぶしになる時代です。
潰れたら他のもっと良いところを使えるチャンスができるのだ、と思いましょう。
何しろあちらは人生の先輩なんですから、それくらいの器量があるはずなのです。

未来の在宅ケアの発展のために、おかしいと思ったら、納得行く職場を探していく。
それも必要だと思います。
ダメなところの片棒担ぐことほど、良くないことはない、とも言えるかも知れないのです。

。。。といって所長二回辞めた私でした^_^;

[34] mixiユーザー 11月13日 12:49

　「あの人はここにいて楽しいのかしら・・？」
所長が貴女のことそう言っていたわよ。と先日仲間から言われました。
数日後、所長より呼び出し・・最近、調子はどう？から始まり「他のみんなは何となく考えている事分かるけど、貴女だけは分からないのよね。入職した頃より無口になったんじゃない？」「私がみるに、殻に閉じこもっているように見えるんだけど・・」
　その通りなんです。
事業所にいるとき、所長といるときは殆どしゃべりません。
話す気にならないのです。
今日、辞めようか。明日、辞めようか・・・自問自答の毎日。
ＣＭも他に2人いるので辞表を出すのは簡単です。
　でも、「他も同じようなもんよ」
など、話も耳に入るので、やっと利用者さんとも馴染んできたこの頃。
なかなか、今1歩が踏み出せないでいます。

先生からの指示書もいつも同じ、床ずれ完治、歩行も可能になった方に変わらず「じょくそう処置」の指示がきています。
何もかもいい加減。
やはり、どこも、こんなもんなのでしょうか

[35] mixiユーザー 11月13日 22:13

ぱあとりんさん、
なんだか・・今までのやり取りや、先のコメントを読んでいたら
悲しくなりました。

確かに　きれいごとだけでは　経営が成り立たない　って
一見、納得できるような言い回しですが
でも　違うと思います。
まともに　やってるところはありますよ。

私は２年前までは　まともな訪問看護ステーションと居宅で仕事をやっていましたし
スタッフも真摯に仕事をしていました。

ぱあとりんさん、仕事、辛いのでしょう？納得できないのでしょう。。
ご自分の「こころ」に問うてください。
そうしたら結果はおのずと　見えてくるはず。。

[36] mixiユーザー 11月14日 12:23

暖かいお言葉ありがとうございます。
また、トビから全くずれてしまい、自分の感情論に走ってしまったことを
お詫び申し上げます。
皆さん、様々なご意見ありがとうございました。

[38] mixiユーザー 02月22日 06:09

>>[37]
もうおわりますよね
早く書き始めないと終わらなくなりますよね

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