訪問看護・介護ステーションコミュの記録と報告書の内容についての質問

訪問看護師歴２年目です。記録に時間がかかるのをなんとかしたいと思い続けて早１年。色々考えていると、わからなくなってきました。

私は、誰が記録を見ても報告書を書けるようにと、日々の記録を結構細かく書いてしまいます。
でも、問題点に沿って書けば、簡略化できますよね。でも簡略になると、報告書を作成するときにわかりづらいのではないかと思うのです。
うちの報告書の内容は、｢症状の経過｣と行った｢看護の内容｣、｢家族の介護の状況｣、と区切って記入してますが、経過の部分が長ったらしくなってしまいがちです。看護の内容の部分は実施した行為のみの箇条書きです。
みなさんが記入時に心がけておられる事などあればお聞きしたいです。作成ソフトを導入されている所は、入力したデータが、どのように反映されるかなど教えて貰えれば幸いです。
アドバイス宜しくお願いします。

コメント(4)

最初
全て
最新の40件

[1] mixiユーザー 07月09日 06:14

うちは　基本的に　報告書は担当の者が書きます。　　一度も　行った事が無い患者さんの報告書は　書く事はありませんね。
　　記録形式は　同じで、経過の所は　問題点に添って書く様にしていますよ。あれもこれもと　細かくすると　全体像が見えなくなりますし…　　
　最初の頃は　計画書を見ながら、記録のポイントがずれてないか　確認しながら　書いてました

　　　　後は　家庭の状況、負担の具合や　ストレス等々　訪問ならではの情報は　とても　重要な所だと思います。そういう情報を　知りたいドクターや　ケアマネさんも　多い様ですよ。　　　何かと　記録が多くて大変ですよね

　　　　　　私も　月末恐怖ですよ～

[2] mixiユーザー 07月09日 19:39

以前、在宅でかかわっている先生が、日ごろ忙しいので、報告書をなかなかしっかり読めない。（要点を簡潔に書いてほしい）
と　言われていました。（研修会で意見交換の際）

開業医の先生は、比較的読んでおられるようですが、大病院の先生は、他の業務も忙しいので、十分読まれてない方もおられるようです。
（これは、ぜひ伝えなければ！というものには、赤線を引く　などするとわかりやすいと言われてました。：緊急性のあるものは、その時に連絡されていると思いますが。）

[3] mixiユーザー 07月09日 19:53

記録で一番重要なのは、「何のために、そのクライアントに医療や看護が必要になっているのか」です。
それに対して何をしてどうなったかを中心にすれば、おのずと分かりやすく簡潔にまとめられるのではないでしょうか。

例えばパーキンソン病のために訪問看護を依頼されたなら、その服薬管理やリハビリによる症状コントロール状態・ＡＤＬの変化が中心になりますよね。

バイタルなどの数値データは、それが求められる場合以外、むしろあまり意味は無いと思います。

その方の在宅生活、本来それは一人で普通にできることなのに、訪問看護やホームヘルプを必要とする、その理由から展開していけば良いと思います。

[4] mixiユーザー 07月11日 11:07

ふむふむ。
ありがとうございます。
うちは担当制ではないのですが、割合多く訪問した人が書くという事になっているため、たまに余り回数訪問してないのに書くという状況が発生すると、色んな情報が見えてこないと大変かなと思ってしまいます。

また、報告書作成の視点ですが、
例えば、圧迫骨折後の安静保持やADL拡大の援助目的の方の訪問で、自覚症状のない足底の赤い水疱散在を発見したとします。悪化はしてないしましにはなってきたけどなかなか消えない。そんな時は、後日ひどくなったとしていつからあったかをさかのぼれるように報告書に記載があった方が良いと思うのですが、看護の目的からは外れるので、書かなくてもよいのでしょうか？

報告書の形式を変えて、項目を増やして症状を書き込めるようにしようかとも、思っておりますが、遅々として進みません。

ログインすると、みんなのコメントがもっと見れるよ