課題分配のコミュコミュの嚥下障害

嚥下障害

嚥下とは、口腔にいれられた食塊や液体が、咽頭・食道を経て胃内に送られるまでの一連の運動過程をいう。嚥下障害とは、この一連の運動に障害があって、食塊や液体を口腔から胃まで円滑に送り込むことができない状態をいう。


嚥下運動のメカニズム
口腔相（嚥下第１期）：随意運動
主として舌の運動によって食塊や液体を口腔から咽頭腔へ送り込む時期で、随意運動による。これらの運動は、三叉神経、顔面神経および副神経の作用による。

咽頭相（嚥下第２期）：反射的な不随意運動
食物が咽頭に触れると、咽頭粘膜、咽頭後壁に分布する上咽頭神経、舌咽頭神経を刺激し、この求心性刺激が延髄の嚥下中枢に達して、食塊を咽頭より食道に送る。まず、軟膏蓋が咽頭後壁に押しつけられて鼻腔と咽頭が遮断され、同時に舌根が挙上し、咽頭蓋が気管入口部をふさぐ。このため食物が鼻腔、気管に入ることなく、容易に咽頭から食道口に入る。

食道相（嚥下第３期）：不随意な蠕動運動
食道に達した食塊は、食道の蠕動運動と重力の作用によって墳門に送られる。すなわち、食塊が食道の下端に達すると、胃噴門部括約筋が反射的に弛緩し、食塊が胃に入る。これは迷走神経によって支配される不随意運動である。


嚥下障害の原因・誘因とメカニズム
障害の部位：口腔相・咽頭相
?舌・口蓋の先天性疾患：口蓋裂など
・口蓋裂は、食物の取り込みや食塊形成に障害が生じるばかりでなく、口蓋の欠損や麻痺は食物を鼻腔へ流入させる。
?口腔・咽頭の炎症：口内炎、急性扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、喉頭結核、放射線治療後など
・嚥下痛により固形物の通過が困難となる。
?口腔・舌・咽頭の悪性腫瘍：舌がん、下咽頭がん、咽頭ポリープなど
・腫瘍による食塊の通過障害、がん表面の潰瘍化による疼痛、舌運動の障害により、食塊形成や食物の送り込みに障害が起こる。
?外性の圧迫・疼痛：耳下腺炎、甲状腺炎、甲状腺腫瘍、頸部リンパ節腫脹
・外部からの圧迫ないし疼痛により咽頭における食塊の移送に障害が生じることで、嚥下反射とのタイミングにずれが生じやすくなり、残留や誤嚥の原因となる。
?シェーグレン症候群
・唾液分泌の低下および口腔内乾燥により、食塊の形成不全や口腔内移送の障害を引き起こす。
?中枢および抹消神経障害：脳血管疾患（脳出血、脳梗塞など）、変性疾患（ALS、パーキンソン病など）、炎症性疾患（多発性硬化症、脳炎、ポリオなど）、腫瘍、外傷、中毒、ジフテリアなど
・中枢神経障害による嚥下障害は、迷走神経核および舌咽神経核、それらの上位神経の障害によって、また、末梢神経障害による嚥下障害は、舌咽神経、迷走神経および舌下神経などの障害により起こる。中枢神経障害の場合、とくに脳幹に病変が生じた場合は、食物が咽頭に入ると同時に起こる嚥下反射の中枢が延髄にあるために、嚥下障害が著しい。
?筋または筋接合部障害：重症筋無力症、筋ジストロフィー症、多発性筋炎、皮膚筋炎、ボツリヌス中毒症、膠原病、代謝性疾患など
・嚥下に関連する筋群の障害により症状が異なるが、飲み込みにくいあるいは時間がかかるという症状で発現することが多く、順次、嚥下機能にかかわる運動が損なわれる。

障害の部位：食道相
?悪性腫瘍（食道がん、噴門部胃がん）、食道異物（硬貨、義歯、魚骨、釘など）、外性の圧迫（甲状腺腫瘍、縦隔腫瘍、縦隔リンパ節腫大、傍食道裂ヘルニア、大動脈瘤など）
・機械的狭窄により食物の通過障害をきたす。固形物に対する障害から、流動物へとしだいに進行する。自覚症状としては、食道の上部から中部に狭窄があれば食物がつかえるかんじをおぼえ、下部であれば食物の停滞感をおぼえる。異物による狭窄は食道入口部に多く、異物そのものによる狭窄というよりは、その刺激による痙攣性収縮、悪心のための嚥下障害と考えられる。
?炎症、潰瘍：逆流性食道炎、食道潰瘍、術後狭窄
・食道の異常収縮により嚥下障害をきたす。
?アカラシア
・食道壁のアウエルバッハ神経叢の障害により、蠕動運動が消失し、中部食道の拡大と、下部食道括約筋の弛緩不全をきたし、嚥下障害を引き起こす。
?食道麻痺：ジフテリア、アルコール中毒
・迷走神経障害による食道麻痺により嚥下障害が生じる。
?びまん性食道痙攣
・下部食道括約筋の機能不全であり、高い下部食道括約筋の圧と不完全な弛緩が関連している。アカラシアの類縁疾患
?心因性の障害：ヒステリー
・なんらかの理由で緊張・不安状態にある場合、食道になんら器質的異常がないにもかかわらず、食道上部に異物感、閉塞感や、なにか塊（ヒステリー球）がある感じなどを訴える。この症状は、食物の摂取中よりもむしろ食間にみられる。他に多くの愁訴がある。
?シャッキー輪（下部食道輪）
・シャッキー輪は食道胃接合部にみられる輪状の狭窄である。
?食道ウェブ
・食道ウェブは主に食道上部にみられる食道内腔へ突出した膜状粘膜である。
?強皮症
・食道粘膜の硬化をきたし、蠕動運動が消失し、嚥下障害を呈する。
?食堂憩室
・愁訴のないこともあるが、嚥下時につかえる感じを訴えることがある。

障害の部位：その他の障害
?加齢（生理的変化）
・嚥下反射の遅延、安静時の喉頭の低位、唾液分泌低下、咳反射の低下などが起こりやすい。気道の感覚が低下することで、誤嚥してもむせない（サイレント・アスピレーション：不顕性誤嚥ともよばれる）ことがあるため、肺炎症状に注意を要する。
?局部麻酔
・嚥下反射を起こす三叉神経・舌咽神経・迷走神経の諸神経は、咽頭への入口、喉頭、食道に分布しているので、咽頭後壁をコカインなどで麻痺させると、嚥下障害を起こし、食塊が鼻腔へ逆流したり、気管に入り誤嚥する危険性がある。