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修復腎移植を認めさせよう

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詳細 2015年12月15日 21:56更新

修復腎移植(所謂、病気腎移植・病腎移植)を広げることで、移植を望む透析患者に、すぐ移植できる世の中にしよう。 修復腎(レストア)移植は安全かつ正当な腎移植である事を世に啓蒙する為のコミュニティです。

市立宇和島病院の万波誠先生らが学会やマスコミに故無く、非難されているのをみて、真実を伝えたく、いろいろなところで発言しています。保身に走るお医者さんが多いなか、彼のように、純粋に患者さんのために働く医者はもはや絶滅種と言えるかもしれません。

まず、透析と腎臓移植の予後に関してですが、透析を続けるのと、移植をするのでは、母集団をそろえた検討でも、移植を受けた方が、生存率が高いことが証明されており、以前は腎臓移植はただ単にQuality of Life を高めるだけのものと言われていたのが、今では、Life Saving Operationと認識されています。

2007年9月に調査委員会の一員として選ばれ、詳細な資料を見る機会を得ました。 これまでの各病院の専門委員会や調査委員会での議論の進め方の詳しい資料を見ると、臨床家とは思えない、稚拙な議論がされていることに驚きを禁じ得ませんでした。

例えば、宇和島徳洲会病院における、病気腎臓移植の専門委員会の報告では「腎臓癌の症例に対して、腎臓摘出の必要は無かった。部分切除か、腫瘍部分を切除後 自家移植が標準術式であり、移植ありきの臓器摘出であった。」と万波医師ら腎臓全摘出を完全に否定しました。

しかし、実際には、大きさが pT 1a の腎臓癌では、まだまだ、腎臓摘出が行われています。(日本では部分切除は20%以下と考えられます。これは厚生労働省も独自の調査により確認しています。)また、体外で腫瘍部を切除後、自家移植することが出来る施設は限られています。同様の症例で自家移植を行った症例はほとんど存在しません。部分切除か全摘出が主な手術 手技であり、前述のように部分切除は20%以下というのが実際です。

America National Cancer Institute のホームページをご覧になれば分かるように(http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/renalcell/HealthProfessional/page5) 限局性腎臓癌の標準的治療は腎臓摘出術です。このように、専門(?)委員会の理論はその根底から崩れています。標準(実際)と理想とは違うことを認識 していないのが、日本移植学会らの意見です。

検索すればすぐ出てきますが、実際の文献をみても、米国や英国における腎臓癌の部分切除率は平均すれば10-20%と見られています。

翻って、万波先生の場合、実は部分切除率は約90%であり、日本の多くの先端施設よりも、さらに部分切除術の割合が高いことがわかっています。腎臓を得ようとして、全摘出を薦めたというよりも、むしろ、部分切除で残すことをより薦めてきたことがこの数字からも明らかです。それでも、患者さんの中には、全摘出術を望まれる方がおられ、その捨てられる運命の腎臓を再利用したというのがこのレストア腎臓移植(病気腎臓移植)です。

また、日本移植外科学会の大島先生は、「癌をもつドナーからの臓器を移植に用いるのことなど、もってのほか。絶対禁忌中の絶対禁忌で、全くあり得ない手術だ。」と声を大にして非難しました。

Cincinatti 大学からの報告で、「14例のドナー腎に腎臓癌がみつかり、それをバックテーブルで切除したのちに移植した。癌の大きさは0.5センチから4センチ。術後14ヶ月から200ヶ月(中央値69ヶ月)の追跡調査で癌の再発はなく、1.3.5年の患者および、臓器の生存率はそれぞれ100%、100%、93%だった。」という文献が出ています。( Transplantation Proceedings, 37: 581-582, 2005.)つまり、少なくとも、アメリカで14例に同様の移植がこれまで、されたことがあり、術後転移は認められず、成績もすばらしいものであったということです。

また、最近のイタリアからの報告(Transplantation 83:13-16,2007)を見ても、癌がレシピエントに移る確率はかなり低い(0.02-0.2%以下)と考えられています。

最近分かったことですが、オーストラリアのブリスベンのニコル先生は万波先生と全く同じような腎臓癌の腎臓を病変部分を切除した後、第三者のレシピエントに植える手術を既に50例近く行っています。その成績は素晴らしいもので、これまでのところ、癌の再発は認めていません(その後、1例の腎臓癌がレシピエントに見られましたが、術後9年後に離れた場所での再発なので、もとあった癌の再発ではなく、新たに癌ができたものと考えられます)。このことは、2008年1月20日に東京でニコール先生自身が発表され、大きな反響を呼んだと聞いています。

Kidneys from patients with small renal tumours: a novel source of kidneys for transplantation.  Nicol DL, Preston JM, Wall DR, Griffin AD, Campbell SB, Isbel NM, Hawley CM, Johnson DW.  BJU Int. 2008 Jul;102(2):188-92; discussion 192-3. Epub 2008 Jul 1.

このような事実をご存知ない方が、日本移植外科学会の重鎮でおられることに驚きを禁じ得ません。

多くの一般の方、また、医療関係者でも持つ自然な質問が、「人に植えることができる状態の腎臓ならば、なんで、摘出しないで、直して、患者さんの体の中においておかないのか。」というものです。至極、最もな質問に思えます。

小さな腎臓癌の場合、「部分切除で癌の部分だけを切除することができますよ。その場合の再発の可能性は、全部腎臓をとってしまうものと、大差ないですよ。」と説明しても、多くの患者さんは、癌の再発を恐れて、すでに取ってもらおうと気持ちを決めていることがほとんどです。また、部分切除の場合、手術時間が延び、患者さんへの負担が大きくなります。腎臓癌の患者さんは、高齢者が多く、心臓病、呼吸器疾患なども、合併症を抱えていることも多いです。それらをすべて、伝えて、患者さん自身に選択してもらった結果、腎臓全摘を希望する症例が多くあるわけです。だからこそ、実際は20%前後した部分切除が行われていないわけです。また、部分切除の場合は、術後に出血、尿婁などの合併症がある程度の確立で起こります。

また、尿管狭窄の症例などでは、何度手術しても狭窄を繰り返し、腎瘻増設されていることがあります。これは風呂に入るのも、海水浴するのもままならない状態です。自家移植という方法もありますが、新たな、傷、長時間の手術、と合併症の可能性も高くなり、腎臓全摘の方がはるかに容易で合併症も少ないわけです。

そのほか、調査委員としていただいた資料を詳しく読めば、すべての症例で、事情を詳しく知れば、やむをえなかったと納得できる事情がありました。

倫理的にはどうでしょうか。「インフォームドコンセントがきちんと取られていない、倫理委員会を通していない、移植ネットワークを通さずに自らの患者さんの中からレシピエントを選んだ」などと、新聞テレビで報道されました。

確かに、倫理委員会を通していません。この移植が始まった1991年当時、倫理委員会はどの病院でもまだ、十分には機能していませんでした。また、この方法はこれまで行われていた、病気腎臓の自己移植の延長にあるものとの認識で、特に、画期的な素晴らしい方法だとは考えていなかっため、倫理委員会にかけられていません。しかし、今後は、ちゃんと倫理委員会をとおして行うのがいいでしょう。

ちなみに、2006年の時点においても、厚生労働省の調査では、約半数の病院で倫理委員会が設置されておらず、特に100床未満の病院では設置率は21%にすぎないことが報告されています。

また、2007年7月の段階での調査では、倫理委員会が設置されている、大きな病院83施設において、厚生労働省と文部科学省の設置した6つの指針への違反が95-99%に見られました。

インフォームドコンセントについては、ドナーさんに、すべてのオプションとそれぞれの利点、欠点を正直に話しています。例えば、腎臓癌の場合、部分切除と腎臓全摘の方法がある。部分切除で十分治癒切除になり、再発の可能性はとても低いこと、欠点は、手術時間がかかること、術中や、術後に出血、尿瘻がおこる可能性があることなどを話しています。このことを証明する患者の署名入りの文章は作られていませんでしたが、実質に情報がつたえられていたことは、第三者の弁護士が立ち会ったドナーさんへの聞き取り調査(宇和島徳洲会病院)やアンケート(市立宇和島病院)により明らかとなっています。

ちなみに、万波先生はご存じなかったようですが、実は現場の看護師さんが、手術に関する承諾書をすべてのドナーさん、レシピエントさんから全例取り付けていることが分かりました。

フロリダ大学の場合でも、通常手術承諾書のみに患者さんのサインが入るので、それで十分といえると思います。今後は、ちゃんとしたインフォームドコンセントを取るべきでしょうが、この一点をもって病気腎臓移植を否定してしまうのは、やり過ぎでしょう。それこそ、木を見て森を見ずのたとえのごとく、本筋を見誤った所作と考えます。

レシピエントの選択に関しては、多くの場合、次のような方が選ばれました。「家族を支えるべき、働き盛りの年齢で、過去に生体腎移植を受けたが、腎機能が廃絶し、透析に戻った患者で、もう、生体腎移植のドナーが見つからない患者さん」です。レストア腎移植は少ないながらも、ドナー疾患再発の危険性があるので、機械的に日本移植ネットワークの待機リストから選ぶようなことはできないと思われます。

臓器摘出手技に関しても、「癌の標準術式である、最初にまず血管を縛るることをしていないので、最初に移植ありきの術式であり、認められない」とされていますが、「まず血管を縛る」というのは、40年近く前の1969年にRobson先生らによって確立された「根治的腎摘出術」の要点の一つですが、現在では必ずしも重視されていません。

M.D.アンダーソン癌センターとクリーブランドクリニックという、世界でも有数の優れた医療機関から出された数百例規模の臨床データによれば、一般に腎の部分切除の適応となり得る直径4cmまでの腎臓癌に対して、根治的腎摘出術を行った場合と、腎部分切除術を行った場合(血管は最後に一時的に縛られる)の術後の転移率は、それぞれ7.1%と5.8%だったそうです。すなわち、血管を先に縛ろうが後に縛ろうが、転移の頻度は実際には変わらないと言えます。

要するに、血管を縛ってから摘出する手術方法(「根治的腎摘出術」の要点の1つ)は、40年前に確立していた手術方法でしたが、現在の医療現場では、血液が流れているままの手術方法が盛んに行われているわけです。

(注:腎部分切除の術式:腎臓およびそれにつながる血管を周囲からきれいに剥がし、腎臓に超音波の機械を当てて癌の位置や大きさを確認し、次いで腎臓の周りにガーゼやビニールシートを敷き詰めてから、初めて血管鉗子で腎臓の血流を遮断します。この間腎臓には血液が流れているまま手術を行います。その後、腎臓の組織障害を防ぐため、腎臓を氷で一気に冷やし、十分冷えたところで部分切除を開始します。すなわち、生体腎移植の際に行う腎臓摘出術と同様に、腎臓全体が周囲組織から剥がされた後に血流が遮断されるわけです。)

腎部分切除術(学会から派遣された専門委員の先生方は世界の標準治療と言っていますが、実際には全世界でおそらく10−20%程度しかおこなれてません。)では、生体腎臓移植を行うのと同じように、血管のクランプは最小限、切除時に行うのみであり、なんら、手術法は変わりありません。

「癌の標準術式である、最初にまず血管を縛るることをしていないので、最初に移植ありきの術式であり、認められない」ということを認めるのであれば、部分切除を行うことはこれに反していることになります。

付け加えれば、出血、尿ろうなどの合併症は部分切除の方が、腎臓全摘出よりも多く、患者さん(この場合はドナーさんを兼ねる)に悪影響を及ぼす可能性がもっと高いわけです(このことは、オーストラリアの二コル先生もアメリカの学会や日本のシンポジウムで発言されておられます。)

万波先生が行ったレストア腎臓移植症例の中に4名のネフローゼ症候群のドナーさんがいます。両方の腎臓を摘出し、合計8名に植えられています。「ネフローゼの治療は内科的治療であり、腎臓摘出などあり得ない。」と学会から派遣された専門委員の方は言われています。

ネフローゼ症候群というのは、腎臓から、タンパク質が大量に流出して、低タンパク血漿を来たし、全身に浮腫、肺水腫、心不全をもたらす疾患です。4人とも一日10g 以上という、大量の蛋白が尿に排出されていました。

ネフローゼ症候群に対しては、通常その原因に対する治療とともに、対症療法的に、アルブミンの投与などを行った上に、ステロイドパルス 療法を行います。多くの場合、このような治療でコントロールが出来るのですが、この4症例は治療に抵抗したため、 サイクロスポリン、エンドサンなどの免疫抑制剤の投与、さらには血漿交換も行っています。しかし、尿への蛋白の流失が止まらず、全身の浮腫、肺水腫が継続し、通常の生活が不可能な状態でした。さらに、肺水腫や心不全が進行すれば、生命の危険も考えられました。

このように、治療に抵抗するネフローゼ症候群に対しては、こどもの場合はもちろん、大人の場合でも、最後の手段として残されているのが、腎臓機能の廃絶(外科的腎臓摘出術、もしくは腎臓動脈塞栓術や薬物による内科的腎臓機能廃絶術)です。小児においても( Nephrol Dia Transpl 17 (supple.4): 55-58, 2002)、成人においても (J Am Soc Nephrol 12:S44-S47, 2001)、腎臓摘出を含む腎臓機能の廃絶が最終手段であることは、権威ある論文で述べられています。その選択は、それぞれの方法の利点欠点と、また、治療を行う医師の経験をふまえて、総合的に判断されるベキものと考えられ、万波医師は、自分の経験から、外科的手段を選んだということです。(僕自身も、腎移植後にも続く大量の蛋白漏出を止めるため、両方の腎臓を摘出した経験があります。)

学会から派遣された専門委員会の先生方は、術後1−2ヶ月間のカルテだけをみて、「まだ、蛋白尿が残っている。人体実験だ。やるべきでなかった。」と非難しました。これは科学的な態度とは言えないと思います。現在も蛋白尿があるのか、ネフローゼが再発していないのかを調べるべきです。実際の所、現在生存中の患者さんは、 ネフローゼが再発していないことを確認しています。

尿管癌の手術法に関しては、確かに、8例中6例において、尿管を非腫瘍部で切断後、腎尿管と腫瘍を含む下部尿管を別々に摘出しています。このことを高原氏は。(腎臓部分切除が標準術式であるというドグマが崩れたため)鬼の首を取ったかのように、非難しています。

全世界的に有名な泌尿器科のテキストであるCampbell-Walsh Urology によれば、“the attached kidney is cumbersome, and this technique [removing the kidney en bloc with the ureter] is not necessary as long as the distal ureter is divided between ties or clips at a location that is free of gross abnormality” と述べられています。つまり、ここでも、日本移植学会の重鎮らは泌尿器科医療の実際とかけ離れた理論を展開しています。

Sagalowsaky AI, Jarrett T. Management of urothelial tumors of the renal pelvis and ureter. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AD, Partin AW, Peters CA (eds) Campbell-Walsh Urology 9th edition. Sanders, Philadelphia, PA, 2007:1653-1685

万波先生たちの病気腎移植が昨年5月にサンフランシスコで開かれる米移植議会で発表されることになりました。この米移植議会というのは、米移植外科学会と米移植学会が6-7年前より共同で開催している学術会議であわせて3600あまりのメンバーを擁し、毎年、全世界より、5000人ほどの参加者を集めるアメリカで唯一最大の移植関連学会です。

特に、万波先生たちの論文はLate-Breaking Abstract と呼ばれるセッションで採択されました。本来の応募締め切りは一昨年の12月1日だったのですが、その応募には間に合わなかったが、翌年の会議(この学会は年に1度開催されています)まで、発表を先送りするには惜しい、とても重要でエポックメイキングな演題のみが採用されるセッションです(応募期限2月1日)。このことは、もっとも控えめにいっても、アメリカの移植関係者がとても関心を持っていることを示していると思いますし、もっと端的にいえば、わざわざ日本から招待してまでも、聞いてみたい、参考にしたいという思いが込められていると考えます。

ところが、日本移植外科学会理事長の田中紘一氏が 米移植外科学会会長のDr.Matas 先生に、あたかも警察が調査中であるかのような手紙を送ったため、この発表はキャンセルとなりました。これは、学問の世界で最も大切な言論の自由に対する許しがたい冒涜です。

幸か不幸か、田中紘一先生も万波誠先生も個人的に知っています。どちらも手術の腕前で言えば、その分野では右に出る者はいない達人です。田中先生も日本で生体肝臓移植をここまでの高みに発展された功績は素晴らしいもので、世界的にも注目されています。しかし、最近の行動は以前と違い、良識を逸しており、 詳しいことは、個人への非難となるため、この場では述べることは出来ませんが、日本の移植の将来に禍根を残す危惧を抱いています。 日本の争いを好まない、また、未だにある白い巨塔のしがらみから、これらの事実が表に出てこないところに、その根の深さを感じます。今回の患者からの訴訟により、田中先生も被告となりました。宣誓しての証言により、これらの事実が明らかになると思います。証人として、京大移植外科の先生方が招聘された場合、公務員は職場で知りえた不正を報告する義務がありますので、これまで黙っていた先生方も罪に問われる可能性があります。

万波氏らの行った42例の詳細を記した論文がAmerican Jouonral of Transplantation という、移植の世界では最も権威のある医学雑誌へ掲載されました。(American Journal of Transplantation 2008: 8: 811-818)。

今年1月26日にはフロリダ、マルコアイランドで行われた全米移植外科学会冬季シンポジウムのトップ10の演題に選ばれ、1000ドルの賞金と、3日間のホテル代のプレゼントが授与されました。さらに、このときの日本の報道陣とのインタビューに答えて、全米移植外科学会会長のクリントマーム博士は、「非常に興味ある斬新な手技で、不足する臓器の数を増やすことができる可能性がある。万波医師の勇気ある行動を賞賛したい。」旨のコメントを述べられました。

このように、世界では、このレストア腎移植(病腎移植)は次第に認められる様になって来ています。しかし、万波医師らによって、確立されたこのレストア腎移植(病腎移植)が今、厚生労働省と学会から、非難され、病院は保険診療機関許可の停止、万波医師は保険医剥奪が取りざたされています。

診療報酬の不法請求というのが名目のようですが、実は、この移植が始まった当時から、それぞれの病院の事務方では、普通に保険で請求してもいいものかどうか迷い、社会保険庁への問い合わせが何度もされています。通常の生体腎臓移植ならばレシピエントに請求されるべき、ドナー手術料金が加算されていないこと、また、禁止されている移植臓器の斡旋にあたるのではないかといった疑問がだされ、そのつど社会保険庁から、問題ない旨の回答を得ています。文書として保存されているものも見つかっています。

それにもかかわらず、このような処分を行おうとするのは、「隣人を最近見かけないので、心配だから、隣人宅に入って中の様子をみてきてもいいか」と警官に尋ね、「それは心配でしょう。どうぞどうぞ」との言葉をもらって入ると、住居不法侵入で逮捕されるようなものではないでしょうか。

厚生労働省や日本の専門医学会の存在意義とは何なのでしょうか。日本の憲法に保障されている、健康で文化的な生活をおくる権利はどこかに置き忘れられているようです。


★ 私は病理学者・生命倫理学者として「病腎移植」を支持する(I) 2007年4月25日
http://www.hiroshima.med.or.jp/kenisikai/sokuhou/2007/0425/1973_020.pdf

★ 私は病理学者・生命倫理学者として「病腎移植」を支持する(2) 2007年5月15日
http://www.hiroshima.med.or.jp/kenisikai/sokuhou/2007/0515/1975_017.pdf

     鹿鳴荘病理研究所 所長 広島大学名誉教授 難波 紘二

「ミクロスコピア」24(3): 200-205, 2007より「病腎移植」禁止の動きに異議あり

堤 寛 Yutaka Tsutsumi, M.D.  
藤田保健衛生大学医学部第一病理学 
教授、病理専門医
http://www.fujita-hu.ac.jp/~kimigaai/essay/byoujin.html

Keywords
移植、腎移植、病気腎移植、病腎移植、修復腎移植、レストア腎移植、再生腎移植、ネフローゼ症候群、腎癌、尿管癌、移植学会

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開設日
2008年10月6日

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カテゴリ
学問、研究
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