柔道整復師・接骨院コミュの肩痛の原因

腰痛の原因に引き続き、今回は肩痛の原因について議論して頂けてらと存じます。

素朴な疑問を考えたり、知識の共有は重要と考えます。
一般の方や学生さんもご参加下さい

コメント(15)

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まず、私から一言申し上げます。
肩痛の原因（組織）いろいろとありますが、
大きく分けて

①腱板由来のもの
②不安定性由来のもの
③拘縮由来のもの（急性期）

と考えています。

※Combinedの場合もあります。

他の先生方はどのように考えていらっしゃるのでしょうか？

腱板由来のものに関しても一度の衝撃でなる場合と繰り返しの原因動作でなる場合がありますが、お題の中では、一番書きやすそうだったので書いてみます。

痛みの原因の中で、主な要素は、組織損傷に続発する炎症(炎症物質由来)の痛みと炎症情報によって修飾または感受性の変化が起こったことによる特定の(更に傷が広がりそうな方向の)力学的情報による痛みの双方が状況(急性or亜急性)によって重なりあっていると考えております。

根拠は、傷が広がりそうな方向の動きを動作の中から除外出来るように指導すれば、目的性の等しい動作であっても力学的情報への過敏性は改善していきますし、腱板の損傷程度と安静状況(手段や期間)いかんでその痛み(自発痛)や腫れ(浮腫)の度合いが相当に影響を受けるといった治療経過にあります。

[4] mixiユーザー 11月02日 23:44

>>[3]

コメントをありがとうございます。
疼痛のメカニズムは私も同様に考えております。

あえて突っ込みたいと思いますが、先生はなぜ腱板に損傷が生じてしまうのかとお考えでしょうか？

[5] mixiユーザー 11月03日 00:43

腱板損傷の中でも多いのは刺上筋腱の断裂・損傷と認識しております。

ある文献では、刺上筋は、肩に脱臼しそうな牽引力が加わった際に最も初めに収縮(ブレーキ)すると書いてありました。

また、クリティカルゾーンでしたっけ？その辺りでの肩甲骨との物理的接触要素もブレーキングと絡んでそうですし、刺下筋との腱間結合部分が裂けるような傷も多いと書いてあった書物もあったように思います。

以上のことに加え、肩は、上肢と体幹の連結部分ですから、当然、全ての上肢運動において、常に牽引や捻れといった上腕肩甲関節構造への離解力に晒されているという条件と可動域が大きい割には筋肉の高機能な力学的対応範囲は全てを補ってはいないという特性、使用頻度が高い、上肢の遠心力を最も受けやすい(避けるには体幹、下肢のパフォーマンスが必要不可欠)等の数多い障害危機環境があり、その影響を最も受けるのが脱臼阻止の主役である腱板構成筋であり、この時、筋肉の機能特性が活かされないと、その骨への付着部である腱板に過大な力学的負荷が加わるためだと思います。

一挙に書きすぎて日本語としての表現に誤りがあったらすみません。(笑)

[6] mixiユーザー 11月03日 00:48

あぁ！肝心なこと書き忘れた。

筋肉の高機能な対応が出来ない要素に、肩関節の仕様形態も重要ですが、掛かる負担に対するエキセントリック収縮機能の異常も非常に大きな損傷要素となると思われます。
当然、これは、中枢神経が管理する機能ですので、何らかの理由(損傷記憶、負担、意識的or無意識的恐怖など)が関与していることは間違いありません。

[7] mixiユーザー 11月03日 22:54

>>[5]
コメントありがとうございます。
クリティカルゾーンは聞いたことはありますが、私は詳しくは分かりません。大結節付着部にことを指しているのでしょうか。

質問させて頂きたいと思うのですが、
・外傷では別ですが、肩に脱臼しそうな力が働くのはそうそう起きないと思いますが、いかがお考えでしょうか？
常に脱臼する力が働くと言う前提であれば先生の仰る遠心性力によって損傷する可能性が考えられますが、私は腱板が損傷してしまう要因は機能異常によるところが大きいと考えています。

先生が仰るように腱板は上腕骨頭（以下HH）を安定化させる作用があります。反面、関節自由度が高いともいえます。しかし腱板損傷が存在するからと言ってHHが脱臼（完全）することはありません。それは関節内圧が陰性であったり、関節包靭帯などによって求心位が保たれているからです。

少し話がそれますが、大変興味深いと感じたのはエキセントリック収縮機能の異常と言う考えです。非常に斬新で、面白いなと思いました。腱板損傷の症例を振り返ると肩関節挙上には痛みがなくて逆に下制した時に肩が痛む患者さんが2例程、経験しました。
もしかしたら、先生が仰ていた筋パフォーマンスの問題があったのかもしれません。

[8] mixiユーザー 11月04日 01:53

クリティカルゾーンは確か大結節付着部の2～3センチ筋腹寄りだったように覚えていますが、確信はないです。

関節包靭帯があろうが、関節内が陰圧だろうが、上腕動作に対して、上腕骨と肩甲骨の間に脱臼しそうな力(離開力)が働いていることは間違いないと思いますが？(笑)(乱暴な言い方ですみません)

単純な話、腕を末梢に引っ張るだけで肩関節には離開力が加わります。

ルーズショルダーは、関節包等の組織的弾性要素の作用不足と捉えて良いと思います。(加えて筋のブレーキ不足もあるでしょう)

少なくとも上腕運動は肩甲骨の関節窩から離れるような力の要素を殆どの動きで持っています。

それに反応する要素が関節包靭帯であったり、関節包そのものであったり、するだけで、勿論、腱板構成筋も反応しています。

しかも、他の要素と大きく異なるのは、腱板構成筋は、自力収縮するということです。(実際の反応はおそらく、弾性要素の方が早いでしょうが、それだけでは足りない動作が多いと考えます。)

腱板構成筋は、組織特性としての弾性力のみである関節包(靭帯含)等と違い、関節離開力と拮抗する力を作り出せるのです。

しかも、意識とは関係無く無意識下の調整で！

このシステムに異常を来した時(特にエキセントリック収縮の不備)に組織損傷を来すと考えております。

例を上げるなら、下腿三頭筋がつっている時に無理矢理引き伸ばせば筋損傷を来すことがありますが、下腿三頭筋の作用が正常であれば相当に大きな伸長力にも対応できます。

外傷以外の腱板損傷は、腱板損傷だからと言って脱臼は起こしていないについてですが、外傷程に離開力が強く無かったり、急で無かったり、脱臼を起こしやすい方向でない(関節靭帯の合間などの好発部位への力ではない)ことが理由であって、腱板損傷に脱臼しそうな力(この表現が誤解を生んだようですね。関節の安定性を乱す力としますか)が関与していないってことにはならないと思いますがいかがでしょうか？

脱臼は、急激な強い力で関節包を突き破るから起こるのですが、私の言うところの脱臼しそうな力は何も脱臼するような程に強い力であることのみを指しておりません。

あくまでも脱臼し・そ・う・な力ですから。

ただし、あまりに弱く緩やかな動きで腱板損傷が起こらないことも事実ですね。

[9] mixiユーザー 11月04日 02:11

ついでに、脱臼は骨頭が向かう方向(肩関節の角度と掛かる力の方向)が非常に大きな要素を持っており、腱板構成筋は、その様な角度と方向の力にさらされ無いように止めるのであって、実際に骨が離れ合う方向に準じた方向のブレーキを掛けているわけではありません(綱引きのような引っ張り合いを演じているわけではありません)

腱板構成筋が優位性を示す角度を逸脱したときに、強い力が加われば、脱臼すると考えております。

その時、腱板が損傷するかどうかは、腱板構成筋の機能と力の量や速さ(事故によるネジ切れ力などの極端な例であれば方向も)に関係が深いと思います。

ですから、脱臼と腱板損傷を＝では結びつけられませんね。

[10] mixiユーザー 11月05日 23:45

>>[8]
クリティカルゾーンのご説明ありがとうございます。

関節内圧が陰圧であることは、注射器で例えますと内筒を引いた時に吸引させますよね。それと同じ原理が働き、HHは脱臼を起こさないのです。逆に関節包が傷つき外界と交通した場合は関節内が陽圧となりいともたやすく脱臼してしまいます。御献体を用いた研究で分かってることです。

私が分からないところを申し上げますと、HHにどのうな離開力が働くのか。またどのようなベクトルが働くのかです。

生体力学的に申し上げますと、
下方に働くと言うのであれば三角筋が主に働き、上方に働くのであれば広背筋などが働き、外方ならば大胸筋などが働きます。
腱板はあくまで、HHを安定化させる機構でしかないのです。
フォースに拮抗できるほどのパワーは持っていないと思います。

[11] mixiユーザー 11月05日 23:54

生体力学のところは拮抗して働くと言う意味です。
遠心生収縮で損傷するならば三角筋や大胸筋など他の筋がもっと損傷しても良いのでは素朴に思ってしまいます。

大変興味深いですが、いかがでしょうか？

[12] mixiユーザー 11月06日 02:37

>>[10]

なるほど、確かにベクトルと言われるとはっきりとした方向は解りません。(関節構造を損ないかねない方向と言えるだけです)

ただ、力への完全なる拮抗では無く、反応だととらえています。

この観点から言えば、下方も外方も上方にも反応はしていると考えています。(安定化が役割ですよね)

私の言う離解力とは、あなたの仰る関節の安定化を妨げる全ての方向です。

それが関節内圧の陰圧という要因で全て解決できるとは私には思えません。

例え陰圧であっても、注射器の内筒は引っ張れば動く訳ですから、この動きに近いものが肩関節にもあるはずです。

無いほどに陰圧力が強ければ、正常な可動も出来ません。

その動き(脱臼しないまでも上肢の動きの影響で関節窩と骨頭が離れようとする動き)の範囲に対する腱板構成筋の対応というだけでも、腱板構成筋の収縮条件次第で充分に腱板損傷に至ると私は考えているのです。

根拠は、投球動作が原因と思われる腱板損傷に私が用いる最も有効な治療手段が動作指導による腕の動き(振り下ろし動作)に対する体全体の動きの修正(肩関節に引き抜かれるような動きが入らないようにする)にあるからです。

この修正は、私の見た目で行うので主観的要素の関与もあるかも知れませんが、客観な効果性確認の要素もあります。(秘密です)

腱板断裂は当然改善不可能ですが、損傷の中にはこの動作修正で、痛みの改善を見ることが多くあります。(ＭＲＩの確認は出来ませんので組織的治癒かは不明)

また、私は緊張性伸長反射を利用した他動的運動療法(オリジナル)を行っておりますが、腱板損傷の施術で、最も気をつけていること(疼痛の軽減に効果があること)は、骨頭が関節窩から離れそうな力を極端なまでに少なくしながら痛み無く動かすことです。

勿論、施術直後に自他共に実感できる効果がある症例も1つや2つではありません。

痛みが傷を大きくする方向の力と量に関わって強くなるなら、私のこの施術経験と動作指導経験からの私の想像論も否定されることはないと考えております。

いかがでしょうか？
御納得頂けませんか？

[13] mixiユーザー 11月06日 02:51

>>[11]

ですから、ここで、最初の私の書き込みをご覧になってください！

今回の誤解を招いた一文です！

脱臼しそうな方向の力に最も速く反応するのが棘上筋であるとの本に書いてあった内容を私は指示しております。

一瞬加わる関節構造を乱すような動き(ごくわずか)に最も速く反応し、しかも三角筋や大胸筋よりも明らかに小さく、しかも走行や構造に強度的不利(三角筋、大胸筋に比べて)がある棘上筋、棘下筋が損傷することがむしろ自然かと考えています。

また、腱板構成筋ような関節構造の安定化に関わる筋肉ほど、外力への対応においての活動的不備は起こりやすいと考えています。(この話は長くなるし説明が大変なので、ある程度賛同できるのであれば突っ込まないでください)

[14] mixiユーザー 11月08日 18:07

>>[12]
丁寧なご説明ありがとうございました。
良く見直してみましたが、恐らくですが、ASCさんの仰っている脱臼は骨頭の偏位（あるい亜脱臼と言ってもよいかもしれません）を指しているのだと感じました。
そうだと仮定すれば話が合致します。
脱臼（Dislocation）や牽引（Traction）よりこの場合は『Translation（偏位・並進運動）』の方が適切だと感じまます。
完全に私の誤解ですね。仰っていることに納得致しました。
申しわけありません。

また、私の説明で誤解を招いてしまいましたが、関節の安定化に関節内圧だけで説明できるとは考えておりまえせんので、こちらも申しわけありません。

[15] mixiユーザー 11月08日 21:59

いえいえ、私も表現不足でした。

脱臼という言葉を用いた意味は、関節構成に異常な力が働いた際に最も速く反応するのが腱板構成筋だということへの説明として、かつて見た本の内容をそのまま流用したのが誤解を招いたみたいでした。

文章は難しいですね。

偏位、並進ですか。

なるほど、最も適切な表現ですね。

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